Meningokokna bolest – uzrok, simptomi, liječenje

Uzrok meningokokne bolesti?

Ove je godine u raznim dijelovima naše zemlje registrirano petnaestak slučajeva meningokokne bolesti; nekoliko slučajeva odlikovalo se vrlo teškom kliničkom slikom bolesti i iz te je skupine troje djece, nažalost, umrlo. To je pobudilo zanimanje i strah javnosti; bilo je i paničnih upita i napisa.
Odmah na početku valja reći: meningokokna bolest ove se godine ne javlja češće nego inače te broj teških slučajeva pa i smrtnih ishoda nije veći nego proteklih godina. Cilj je ovoga članka objektivno informiranje o bolesti, njezinom uzročniku, liječenju i mogućnostima sprečavanja (prevencije).

Uzročnik meningokokne bolesti je bakterija Neisseria meningitidis (u daljnjem tekstu meningokok). Ta bakterija je patogena, što znači da posjeduje svojstva koja joj omogućavaju uzrokovati bolest čovjeka. Ima veličinu 0,6 x 0,8 μm pa se nakon bojanja može prikazati pod svjetlosnim mikroskopom. Ako se bojanje provede metodom po Gramu prikazuje se kao gram negativni diplokok crvene boje, koji ima oblik zrna kave. Meningokok posjeduje kapsulu, stvara određene enzime i izlučuje neke toksine važne za nastanak i razvoj bolesti. Kapsula se sastoji od polisaharida. Na temelju različitosti kapsularnih polisaharida, svi meningokoci podijeljeni su u 13 serogrupa: A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135, H, I, J, L.

Bolest čovjeka uzrokuju uglavnom sojevi serogrupa A, B i C, a samo katkad sojevi serogrupa Y i W135. Kapsula obavija meningokok i štiti ga od napada obrambenih stanica imunosnog sistema čovjeka koje imaju sposobnost fagocitoze, odnosno proždiranja i probavljanja bakterija. Od enzima koje stvara meningokok važna je IgA 1 proteaza, koja razara protutijela protiv meningokoka na sluznicama nosa i ždrijela. Najvažniji toksin meningokoka je vrlo potentni endotoksin, koji u organizmu čovjeka, oštećuje endotelne stanice koje s unutarnje strane oblažu krvne žile, i pokreće opću (sistemsku) upalnu reakciju.

Kliconoštvo

je važno jer dovodi do razvoja specifičnih sluzničkih obrambenih protutijela protiv meningokoka. Upravo stoga, meningokokna bolest javlja se kod pojedinaca s kratkotrajnim kliconoštvom koji nisu stigli razviti specifičnu sluzničku obranu. Nepotpuna križna zaštita koju protutijela osiguravaju za meningokoke različitih serogrupa i vremenski različito naseljavanje patogenih A, B C sojeva meningokoka na sluznicama nosa i ždrijela, uzrok su dobno različite pojave meningokokne bolesti uzrokovane pojedinim sojevima meningokoka.
Najmlađa djeca nemaju specifična obrambena protutijela protiv meningokoka. Protutijela se stvaraju postupno, tijekom kliconoštva različitih sojeva meningokoka. Taj proces traje nekoliko godina, tako da većina djece tek nakon pete godine života raspolaže specifičnom obranom protiv meningokoka. Najranije se razviju protutijela prema meningokokima serogrupe B, a najkasnije prema meningokokima serogrupe A.

Invazivna meningokokna infekcija

Nastaje kada meningokok prodre kroz sluznicu nosa, odnosno ždrijela i dospije u krvožilni prostor. Osobe koje nemaju obrambena sluznička protutijela u pravilu nemaju ni obrambena protutijela u krvi pa u njih meningokok može u krvožilnom prostoru preživjeti. U nastanku invazivne meningokokne bolesti mogu u manjem broju slučajeva sudjelovati i neka osobna svojstva bolesnika, primjerice defektnost obrambenog sistema, u prvom redu njegovoga dijela koji zovemo komplement.
Već iz ovoga, jasno je da od meningokokne bolesti obolijevaju u prvome redu djeca - u pravilu mlađa od pet godina, a najčešće dojenčad između 6. i 12. mjeseca života.

Izvor infekcije

Izvor infekcije su kliconoše i bolesnici koji nose meningokok na sluznicama nosa i ždrijela. Razvoju meningokokne bolesti pogoduju prenapučenost i siromaštvo. Meningokokna bolest u našoj se zemlji javlja sporadično (pojedinačni slučajevi) i u manjim epidemijama, mnogo češće u hladnom razdoblju godine tako da se od ukupnog broja slučajeva koji se registriraju svake godine, nešto više od 50% javi u prosincu, siječnju i veljači. Bolest je u nas najčešće uzrokovana meningokokom serogrupe B (95% slučajeva) i rjeđe meningokokima serogrupa C, Y i W135 (5% slučajeva). U nekim se zemljama svijeta još uvijek javljaju velike epidemije meningokokne bolesti, primjerice u subsaharskoj Africi, Nepalu i Kini, a uzrokuje ih meningokok serogrupe A i, rjeđe, serogrupe C.

U Europi pa i u nas učestalost javljanja meningokokne bolesti iznosi jedan do dva slučaja na 100 000 stanovnika godišnje, dok u zemljama u kojima se javljaju velike epidemije učestalost iznosi 50 do 450 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje.
Tijekom zadnjega desetljeća, u našoj državi se godišnje registrira od 40 do 80 slučajeva meningokokne bolesti, od kojih više od 50% tijekom tri, četiri hladna zimska mjeseca.

Razvoj bolesti

Inkubacija bolesti je kratka i iznosi 48 do 72 sata od početka kolonizacije meningokoka na sluznicama nosa i ždrijela. Meningokokna bolest obično je teška ili vrlo teška infekcija, no ima slučajeva koji se očituju kao relativno lagano oboljenje. Najčešće kliničke manifestacije meningokokne bolesti jesu sepsa, gnojni meningitis i fulminantna meningokokna sepsa.

Sepsu karakterizira prisustvo meningokoka u krvi bez naseljavanja uzročnika u druge organe; gnojni meningitis je zapravo sepsa s naseljavanjem meningokoka u središnji živčani sistem, a fulminantna sepsa je teška forma sepse s razvojem šoka i zatajivanjem životno važnih organa i sistema, primjerice pluća, bubrega, jetre, srca, mozga, sistema zgrušavanja krvi i tako dalje.
U svim slučajevima meningokokne bolesti tjelesna temperatura je povišena, a u više od 70% bolesnika na koži se nalazi osip, najčešće u obliku manjih i većih krvarenja. Bolesnici s gnojnim meningitisom često povraćaju, imaju glavobolju i različite poremećaje svijesti.

Sliku fulminantne sepse karakterizira dramatično brz razvoj bolesti, u kojem dominiraju visoka temperatura (iznad 39,5 °C), očigledno širenje velikih krvarenja po koži, razvoj šoka s teškim poremećajima cirkulacije krvi i rada srca te s padom arterijskoga tlaka, prestankom mokrenja, znacima poremećaja disanja i izmjene plinova u plućima, poremećajima svijesti i često brzim smrtnim ishodom već tijekom prvoga dana bolesti. Od svih meningokoknih bolesti, u nas od meningokokne sepse boluje 29% bolesnika, od gnojnog meningitisa 62%, a od fulminantne sepse 9% bolesnika.

Ukupna smrtnost meningokokne bolesti u nas iznosi manje od 4%, no smrtnost fulminantne sepse ako se izračunava izdvojeno iznosi 50 - 75%.

Nakon preboljenoga gnojnog meningokoknog meningitisa u nešto manje od 10% bolesnika zaostaju posljedice koje, nažalost, mogu biti trajne.

Najčešće posjedice su znaci oštećenja mozga, primjerice gluhoća, hidrocefalus, oštećenja motorike, psihička i mentalna retardacija i epilepsija. Kod bolesnika koji prebole fulminantnu sepsu, zbog dugotrajnoga poremećaja opskrbe krvlju i kisikom (ishemija), mogu zaostati lokalna oštećenja (nekroze) kože, prstiju ekstremiteta i centara rasta dugih kostiju.

Dijagnoza meningokokne bolesti nije teška. U većini slučajeva tipična klinička slika omogućuje barem postavljanje sumnje kako se radi o meningokoknoj bolesti. Konačna dijagnoza postavlja se u mikrobiološkom laboratoriju izolacijom meningokoka iz krvi ili tekućine koja oplakuje mozak (cerebrospinalni likvor). Nakon mikrobiološke izolacije uzročnika uvijek se ispituje njegova osjetljivost prema antibioticima, kako bi se izbjegle pogreške izbora antibiotika koji se rabi za liječenje.

Liječenje

Meningokoknu bolest uvijek treba liječiti u bolnici, a slučajeve sa slikom fulminantne sepse i gnojnoga meningitisa u jedinicama intenzivnog liječenja. Uzročno liječenje provodi se antibioticima koji mogu uništiti meningokok. Najčešće se rabe penicilinski antibiotici (penicilin G, ampicilin) te cefalosporini III. generacije (cefotaksim i ceftriakson), ali ima i drugih antibiotika na koje je meningokok osjetljiv. Bolesnici preosjetljivi na peniciline liječe se kloramfenikolom.

Suportivno i intenzivno liječenje bolesnika s meningitisom i fulminantnom sepsom u jedinicama intenzivnoga liječenja može biti vrlo kompleksno.
Svaki slučaj meningokokne bolesti prijavljuje se telefonom i pismeno nadležnoj epidemiološkoj službi. Budući da je meningokokna bolest prenosiva infekcija potencijalno epidemijskog pojavljivanja, treba pronaći i zaštititi prijemljive osobe koje su bile u bliskomu i dugotrajnom kontaktu s bolesnikom neposredno prije ili u vrijeme pojave bolesti; jednako tako treba doznati kako je i od koga oboljela osoba dobila infekciju.

Prijemljive osobe u okolini ili kontakti I. reda su druga djeca u obitelji, druga djeca iz iste grupe u vrtiću ili jaslicama, druga djeca iz istog razreda u školi, drugi vojnici iz iste jedinice u vojarni i sl. te sve druge osobe koje su bile u neposrednom kontaktu sa sekretima usne i nosne šupljine bolesnika, dok u izvore infekcije samoga bolesnika najčešće ubrajamo kliconoše u njegovoj okolini.

Kliconoše pronalazimo uzimanjem obrisaka iz nosa i gornjega dijela ždrijela u kojima se u mikrobiološkom laboratoriju dokazuje prisustvo meningokoka. Prijemljive osobe koje su bile u kontaktu s bolesnikom i kliconoše smatraju se osobama, kod kojih je rizik dobivanja meningokokne bolesti veći od prosječnog u populaciji, ali također i potencijalnim izvorima zaraze za druge osobe u okolini. Kemoprofilaksa je postupak kojim se kontakti i kliconoše štite da sami ne obole, i kojim se prekida prijenos meningokoka na osobe u okolini. Provodi se kratkotrajnim davanjem antibiotika. Na raspolaganju su različiti antibiotici. Mlađoj djeci obično se daje ceftriakson, a starijoj djeci, adolescentima i odraslima rifampicin. Za profilaksu odraslih može se rabiti i ciprofloksacin.

Polisaharidna cjepiva nisu učinkovita zaštita od meningokoka serogrupa A, C, Y i W135 u djece mlađe od 2 godine. Naravno, zaštitnost svakoga cjepiva je specifična i usmjerena prema meningokoku određene serogrupe. Cjepivo protiv meningokoka serogrupe B za sada ne postoji.

Budući da u našoj zemlji meningokoknu bolest najčešće uzrokuje meningokok serogrupe B, a najčešće oboljevaju djeca mlađa od dvije godine - aktivnom imunoprofilaksom ili cijepljenjem djece sada dostupnim cjepivima ne može se bitno utjecati na pojavnost meningokokne bolesti.

U posljednje vrijeme na tržištu se nalazi takozvano konjugirano cjepivo protiv meningokoka serogrupe C, kojim se mogu zaštititi i djeca mlađa od 2 godine. U nas bi se postojeća cjepiva mogla rabiti samo u posebnim situacijama, primjerice u zaštiti osobito izloženih osoba poput djelatnika u mikrobiološkim laboratorijima, novaka u vojarnama i drugdje.