Novi pristup liječenju osteoporoze

Kosti su dugo vremena smatrane nezanimljivim organom, u kojem se ništa osobito ne događa, a kronične koštano-zglobne bolesti normalnom posljedicom starenja. Medicina je primarno bila zaokupljena srcem, krvnim žilama, plućima, bubrezima i ostalim “unutarnjim” organima dok se liječenje koštano-zglobnih bolesti svodilo samo na “simptomatsku terapiju”, tj. na pokušaj ublaživanja bolova. Takav stav, koji je još uvijek široko rasprostranjen, bio je primarno posljedica neznanja, a neznanje posljedica nedostatka dijagnostičkih metoda koje bi nam mogle pružiti uvid u strukturu kosti.

Međutim, u posljednjih nekoliko desetljeća odnos prema tim bolestima se mijenja, prije svega uvođenjem novih metoda i tehnologija koje su nam omogućile bolji uvid u “unutrašnjost” kostiju, te uzročno-posljedičnu vezu promjena u unutarnjoj strukturi kosti pod utjecajem različitih čimbenika s pojavom koštane bolesti.

Tako je nakon uvođenja kronične dijalize u kliničku praksu uočena veza između kronične bubrežne bolesti i kostiju, a uvođenje transiliakalne biopsije i histomorfometrije kosti pokazalo je svu složenost unutarnje koštane strukture te omogućilo dijagnosticiranje pojedinih metaboličkih koštanih bolesti. Nadalje, šira primjena denzitometrije kosti u kliničkoj praksi pokazala je da osobe koje imaju znatno sniženu mineralnu gustoću kosti imaju češće prijelome.

Na toj je osnovi donesena prva definicija osteoporoze, a brojna su istraživanja pokazala da je osteoporoza jedan od vodećih javnozdravstvenih problema suvremene civilizacije, kako zbog velikog broja bolesnika tako i zbog niza teških posljedica. Zna se također da više žena umire od komplikacija osteoporoze nego od tri najčešća karcinoma u žena: karcinoma dojke, maternice i jajnika zajedno, te da osteoporoza ima za posljedicu visok postotak trajne invalidnosti.

Zbog svega toga nije čudno da su koštane bolesti postale jedno od najaktivnijih područja znanstvenoga i kliničkog istraživanja. Uvedeno je više novih dijagnostičkih metoda te niz lijekova kojima se danas sprečavaju komplikacije osteoporoze. No ostaje činjenica da unatoč tomu nije učinjen bitan napredak u borbi protiv ove opake bolesti. Štoviše, sva ozbiljna predviđanja govore da će se problem koštanih bolesti u skoroj budućnosti višestruko povećati. To upućuje na nužnost promjena u kliničkom pristupu, a najnovija istraživanja potvrđuju da je pritom ključno znatno više pozornosti posvećivati ranoj prevenciji i trajnoj brizi za zdravlje kostiju.

Dosadašnja iskustva u liječenju kao i brojne studije, osporavaju i neke uvriježene stavove o ovoj bolesti, kao što je naprimjer mišljenje da je osteoporoza bolest starije životne dobi, primarno žena u menopauzi. Danas znamo da oko 30% osteoporoza čine “muške” osteoporoze, te da su komplikacije u muškaraca obično teže i češće. Također je poznato da pojava ove bolesti ne ovisi jedino o nedostatku ženskih hormona, kalcija i vitamina D3.

Slučaj s astronautima koji su nakon duljeg boravka u bestežinskom prostoru dobili osteoporozu, pokazao je da se ona može pojaviti i kod savršeno zdravih ljudi. Upravo je to iskustvo potaknulo istraživanja koja su potvrdila bitan utjecaj biomehaničkih čimbenika na kakvoću kosti, što je uz višegodišnja iskustva u primjeni lijekova koji se daju u liječenju osteoporoze, kao i uvođenje novih dijagnostičkih metoda promijenilo prijašnje stavove te pristup liječenju.

Tako se među ostalim pokazalo da uobičajena teorija prema kojoj osteoporoza nastaje zbog smanjenja koštane mase, nije točna.

Danas znamo da mineralna gustoća kosti koja se mjeri denzitometrijom ne odgovara uvijek masi kosti, kao i da povoljan učinak antiresorptivnih lijekova nije u tome što oni povećavaju koštanu masu, nego što usporavajući koštanu pregradnju sprečavaju stvaranje nove kosti i time dovode do “sekundarne mineralizacije”.

To saznanje međutim, otvara i pitanje opravdanosti dulje primjene tih lijekova, budući da se kost mora obnavljati, pa bi prekomjerna supresija koštane pregradnje lijekovima mogla imati negativan učinak na kakvoću kosti.

Naime, kost se neprekidno pregrađuje, stvarajući tako optimalnu strukturu i specifičnu unutarnju arhitekturu. Prema tome, da bi kost bila kvalitetna i izvršila svoju zadaću zaštite unutarnjih organa, omogućila nam nesmetano kretanje i zadovoljila metaboličke potrebe, ona mora biti dobre kakvoće. Tako je danas koncept “mase” zamijenjen konceptom “kakvoće”.

Osteoporoza je dakle bolest loše kakvoće, a ne niske mase kosti. A kako kakvoća kosti primarno ovisi o unutarnjoj arhitekturi kosti, kvaliteti materijala, tj. optimalnom odnosu čvrstoće i elastičnosti te koštanoj pregradnji, prevencija i liječenje osteoporoze mora se provoditi tako da se ukloni sve ono što negativno utječe na arhitekturu i koštanu pregradnju, te da se provode sve one mjere koje pozitivno djeluju na strukturu kosti, a u slučaju poremećaja, ciljano lijekovima utječe na uravnoteženje koštane pregradnje. To znači da moramo liječiti i sve one bolesti drugih organa za koje znamo da negativno djeluju na kost, kao što su primjerice kronične upale, reumatske bolesti, šećerna bolest, bolesti štitnjače i druge endokrine bolesti, hormonske i metaboličke poremećaje, te treba izbjegavati, ako je to moguće, lijekove koji negativno utječu na kost. S druge strane, kostima treba omogućiti stalan biomehanički podražaj, snažnim, ritmičkim mišićnim kontrakcijama, te osigurati dovoljno tvari važnih za stvaranje kosti kao što su npr. kalcij, vitamin D3 i bjelančevine.

Novost u pristupu osteoporozi odnosi se i na liječenje osteoartritisa, tj. degenerativno-deformantnih promjena skeleta i njihove povezanosti s osteoporozom. Dugo se mislilo da ove dvije najčešće koštane bolesti nisu povezane, no najnovija istraživanja utjecaja biomehaničkih čimbenika na kost unose novo svjetlo i u ovo područje, što je posebno važno za kliničku praksu, jer je dobro poznata činjenica da većina pacijenata s osteoporozom ima i osteoartirtis odnosno artrozu. Naime, kod degenerativno-deformantnih promjena skeleta, bez obzira na uzroke nastanka, uvijek dolazi do promjena u biomehaničkoj ravnoteži, odnosno do poremećaja u raspodjeli sila koje djeluju na kost, što dovodi do slabljenja kakvoće kostiju.

Najnovija istraživanja pokazuju da se sila koju proizvode mišići svojim kontrakcijama prenosi kroz kost izazivajući vibracije tekućine u kosti koji su signali osteocitima, glavnim kontrolnim stanicama koje reguliraju koštanu pregradnju, da pojačaju kost. Tako mišićne kontrakcije signaliziraju kostima koliko nam kosti treba. Ako su ti signali slabiji, kost se reducira, a ako su jaki, dolazi do pojačanog stvaranja kosti.

Promjena statike tijela i kronični bolovi uzrokovani osteoartiritisom dovode do poremećaja u rasporedu signala, što dovodi do toga da se kost počinje stvarati na “pogrešnim” mjestima stvarajući osteofite i kalcifikate što smanjuje pokretljivost zglobova i suzuje kanale kroz koje prolaze živci i krvne žile izazivajući tipične tegobe kao što su bolovi, otežano kretanje, promjene cirkulacije. Istodobno se može dogoditi da nema “dovoljno” kosti na mjestima “nosivih” gredica, pri čemu raste rizik za prijelom.

Te znanstvene spoznaje i iskustvo imaju važan utjecaj na kliničku praksu, jer znače da se uz specifično liječenje osteoporoze moraju provoditi i terapijske mjere kojima je cilj povećati pokretljivost i “korigirati” signalizaciju. To zapravo znači da se liječenje osteoporoze ne može svesti samo na davanje lijekova, već je nužan integralni i interdisciplinarni pristup, koji uključuje ciljanu tjelovježbu, MBST- terapijsku magnetsku rezonancu (novu metodu koja potiče regeneraciju hrskavice i stvaranje zdrave kosti), ponekad fizikalnu terapiju, a u nekim slučajevima potrebno je provesti kirurško liječenje (operacije koljena, kuka ili kralježnice npr. ).

Je li briga o zdravlju kostiju samo problem starije životne dobi?

Posebno važno za liječenje osteoporoze je razumijevanje procesa koštane pregradnje i formiranja kosti. Kost se svakodnevno pregrađuje cijeli život tako da se tijekom deset godina u cijelosti izmjeni.

Koštana pregradnja vitalno je važna jer se tako kost obnavlja, “pomlađuje”, reparira odnosno popravlja oštećenja koja normalno nastaju tijekom života, a tako se kost prilagođuje i biomehaničkim uvjetima okoline nastojeći osigurati optimalnu čvrstoću i elastičnost. Pritom je iznimno važno da tijekom cijelog života koštana pregradnja bude dobro uravnotežena, a posebno osjetljivo doba kada se definira skelet je adolescencija.

Zbog toga se s pravom može reći da je osteoporoza prije “pedijatrijska”, nego “gerijatrijska” bolest. Istina je da su komplikacije najčešće u zrelijoj životnoj dobi, kao uostalom i kod većine drugih bolesti, no pojava komplikacija jako ovisi o tome koliko smo ulagali u zdravlje naših kostiju u mladosti i tijekom cijeloga života. Najbolji način očuvanja zdravlja naših kostiju i prevencije komplikacija je ciljana, posebno programirana tjelovježba, kao što je primjerice “Tae do”, poseban sustav vježbi koji se temelji na načelima korejske borilačke vještine Taekwondo.

Što donosi novi pristup liječnju osteoporoze?

Odgovor je: učinkovitije i brže liječenje, znatno manje komplikacija te manje troškove i bolju kvalitetu života. Nažalost i pored jasnih pokazatelja koji govore da je nužno mijenjati klinički pristup osteoporozi taj proces sporo napreduje. Zbog toga je potrebno pokrenuti širu akciju koja će se prije svega temeljiti na edukaciji građana, počevši od dječje dobi. Kao što svoju djecu od malena učimo da treba prati zube, jer ih tako najbolje čuvamo i održavamo zdravima, tako ih treba učiti i o tome kako “njegovati” kosti ciljanom, kontroliranom i redovitom tjelovježbom.

Kod svih onih osoba kod kojih postoje čimbenici rizika koji mogu nepovoljno djelovati na kakvoću kosti ili pak indikatori slabije kakvoće, treba učiniti dijagnostičku procjenu bez obzira na dob i spol. To su primjerice osobe koje su imale prijelome, one koje imaju kronične bolove u kostima i zglobovima, osobe koje boluju od kroničnih bolesti poput šećerne bolesti, bolesti štitnjače i drugih endokrinoloških bolesti, bolesnici sa slabijom bubrežnom funkcijom, osobe koje boluju od kroničnih crijevnih bolesti, transplantirani, bolesnici na dijalizi, osobe koje troše kortikosteroide i citostatike, žene u menopauzi. Nadalje, potrebno je u sklopu zdravstvenih ustanova organizirati stručne programe koji će se temeljiti na integralnom i interdisciplinarnom pristupu. To znači da se na jednome mjestu i u kontinuitetu pacijentima omogući ciljana dijagnostika, edukacija, biomehanička terapija, farmakološka terapija, a po potrebi i fizikalna terapija ili kirurško liječenje.