Miomi i endometrioza

Miomi većih dimenzija relativno su rijetki u žena trudničke dobi. Pomak životne dobi u kojoj se osniva obitelj i stvara potomstvo rezultirao je i nešto većim brojem trudnica koje na maternici već imaju miome od kliničkog značaja. Načelno govoreći i unatoč uvriježenom mišljenju, miomi rijetko stvaraju fatalne probleme po trudnoću. Najčešći problemi s miomima u trudnoći odnose se na stvaranje degenerativnih promjena koje mogu biti povezane s ozbiljnom boli. Ta bol zna biti toliko jaka da tijekom određenog vremena u bolničkim uvjetima treba davati najjače analgetike. Nasreću, osim ekstremne neugode, trudnoća se većinom bez problema nastavlja. Druga skupina problema s miomima u trudnoći odnosi se na znatnije promijenjenu arhitektoniku maternice uzrokovanu smještajem mioma.

Veliki submukozni miomi mogu ispunjavati šupljinu maternice i smanjivati prostor potreban za razvoj ploda, a istodobno i remetiti krvožilje putem kojega plod prima hranjive tvari i kisik. Unatoč prividno slabim izgledima, medicinska iskustva govore da će se većina trudnoća s velikom miomom u materištu bez većih problema privesti kraju. Ako se veliki miom nalazi u donjim dijelovima maternice i svojom veličinom i položajem priječi put plodu pri porođaju, trudnoću treba dovršiti carskim rezom. Posljednja i možda najopasnija komplikacija mioma povezanih s trudnoćom jest mogućnost jakih krvarenja nakon porođaja i izlaska posteljice jer miomi sprečavaju odgovarajuće kontrakcije maternice. Nerijetko se u praksi susreću pacijentice kojima je savjetovano da ne ostaju trudne prije operacije postojećeg mioma. Takvi su savjeti često neargumentirani i neutemeljeni na medicinskim statistikama i treba vrlo ozbiljno razmotriti takve planove. Naime, ožiljci na maternici poslije opsežnijih zahvata mogu stvoriti daleko veće opasnosti po trudnoću od relativno dobroćudnog mioma. Endometrioza Endometrioza je stanje kod kojeg se tkivo endometrija (sluznice maternice) nalazi izvan maternične šupljine. Endometrij anatomski oblaže unutrašnjost materišta.

Pod utjecajem mijena razine spolnih hormona tijekom menstruacijskog ciklusa, endometrij buja i sazrijeva, a svaki ciklus završava ljuštenjem i odbacivanjem sluznice koje se prepoznaje kao menstruacijsko krvarenje. Istovjetne promjene događaju se u nepravilno smještenoj sluznici u pacijentica s endometriozom. Tipična mjesta na kojima se nalazi endometrioza su jajnici, jajovodi i njihova okolina, ligamenti maternice, kao i potrbušnica, odnosno opna koja oblaže unutrašnjost trbušne šupljine. Ponekad endometrioza zahvaća mokraćni sustav ili crijeva. Vrlo rijetko se nađe u dijelovima tijela udaljenima od trbušne šupljine poput pluća. Bez obzira na zahvaćeno mjesto, potkraj svakoga menstruacijskog ciklusa u svakom endometriotičkom žarištu nastupi krvarenje koje iritira okolno tkivo, stvara bol i neugodu, a na dugi rok i ožiljke kao posljedicu procesa obrane organizma od krvarećih žarišta. Način nastanka endometrioze nije u potpunosti objašnjen. Prvobitno se smatralo da endometrioza nastaje tzv. retrogradnim menstruacijskim krvarenjem.

Prema toj teoriji pri kontrakcijama maternice koje izbacuju njezinu staru sluznicu, dio menstruacijske krvi potiskuje se unatrag kroz jajovode u trbušnu šupljinu gdje se komadići sluznice implantiraju po okolnim tkivima i organima. Pretpostavka je da retrogradno krvarenje nastaje u svih žena, no za implantaciju i rast endometrioze bila bi odgovorna imunološka pogreška koja onemogućuje odstranjenje zalutalih dijelova sluznice maternice. Druga teorija pretpostavlja da pod utjecajem kontrakcija maternice ili nekim drugim djelovanjem komadići sluznice maternice budu utisnuti i razneseni limfnim ili krvožilnim sustavom do okolnih ili udaljenih lokacija. Postoje i razmišljanja da endometrioza nastaje zbog genetske podloge. Istraživači su pronašli češću pojavu endometrioze u ženskih članova nekih obitelji. Embrionalna teorija smatra da endometrioza nastaje iz nepravilno zaostalog tkiva još iz vremena embrionalnog razvoja.

Simptomatologija

Simptomi endometrioze su raznoliki. Stupanj i veličina promjena ne moraju biti povezani sa simptomima. Naime, u nekih pacijentica postoji tek minimalna bol ili neugoda iako objektivno postoje vrlo velike endometriotičke promjene. Moguća je i obrnuta situacija, odnosno postojanje vrlo izraženih smetnji unatoč diskretnim endometriotičkim promjenama. Najčešće smetnje pri endometriozi su:

• dismenoreja (bol prije i za vrijeme menstruacije)
• dispareunija (bol za vrijeme spolnog odnosa)
• kronična zdjelična bol.

U nekih pacijentica, ovisno o mogućem zahvaćenom mjestu, moguće je naći bol ili osjećaj pritiska na debelo crijevo, proljev ili zatvor stolice, bolnu defekaciju ili mokrenje, bol u križima koja se može širiti u nogu i sl. Neplodnost je čest problem pacijentica koje boluju od endometrioze. Smetnje zanošenja ili neplodnost ima više od jedne trećine pacijentica s endometriozom. Za takvo stanje mogu biti odgovorni mnogi čimbenici. U žena koje boluju od endometrioze često postoje oštećenja jajnika endometriotičkim žarištima koja mogu remetiti procese ovulacije. Žarišta endometrioze i ožiljci stvaraju priraslice, oštećuju prohodnost jajovoda i remete normalnu anatomiju i funkciju zdjeličnih reproduktivnih organa. Suvremena istraživanja pokazala su da uz organske promjene u pacijentica s endometriozom postoji mnoštvo posebnih imunoloških reakcija i tvari koje remete uvjete u kojima bi se trebala odvijati oplodnja.

Dijagnoza

Na endometriozu se može posumnjati u pacijentica koje se žale na bolove cikličke prirode povezane s menstruacijskim ciklusom. Bol u zdjelici najčešće se pojavljuje pred menstruaciju i u vrijeme njezina trajanja. Nerijetko je s vremenom sve jača. Mnoge pacijentice bol osjećaju pri spolnom odnosu jer se tada pomiču i pritišću tkiva i organi male zdjelice koji su zahvaćeni endometriotičkim žarištima. Tipično je i postojanje kronične, stalne boli u maloj zdjelici koja tijekom mjesečnog ciklusa svojim intenzitetom može varirati i obično kulminira prije i tijekom krvarenja.

Ginekološkim se pregledom nalaze cistične tvorbe koje zahvaćaju jajnike i zdjelične organe, ili znakovi bolnih priraslica i fiksacije zdjeličnih reproduktivnih organa. Ultrazvučnim pregledom mogu se u mnogih slučajeva uočiti tipične cistične promjene na jajnicima i eventualno na drugim strukturama. Razina tumorskog markera CA125 može biti povišena u pacijentica koje imaju endometriozu, no taj marker nije specifičan i temeljem toga se dijagnoza ne može postaviti. Sigurna dijagnoza postavlja se pregledom trbušne šupljine, odnosno laparoskopijom. Osim ustanovljivanja stanja i postavljanja točne dijagnoze tijekom laparoskopskog zahvata moguće je i operativno liječiti endometriotičke promjene i odstranjeno bolesno tkivo poslati na patohistološku analizu kojom se postavlja potpuna i sigurna dijagnoza. Liječenje Izbor mogućih varijanti liječenja temelji se na više čimbenika:

• dimenzijama i smještaju endometriotičkih promjena
• jačini i učestalosti simptoma
• životnoj dobi pacijentice
• želji za očuvanjem fertiliteta (sposobnosti zanošenja i iznošenja trudnoće)
• želji za postizanjem fertiliteta u prethodno neplodnih pacijentica.

U najblažih oblika endometrioze koji nisu popraćeni jakim simptomima, preporučuje se samo praćenje stanja pacijentice ili povremena upotreba sredstava protiv boli. Liječenje endometrioze ima dva temeljna cilja: liječenje postojeće bolesti i simptoma i sprečavanje daljnjeg napredovanja bolesti. Kako zapravo nije poznat pravi uzrok bolesti, tako i nije moguće provesti uzročno i konačno liječenje. Za vrijeme farmakološkog ili kirurškoga liječenja moguće je ublažiti stupanj bolesti, no nakon prestanka liječenja bolest najčešće ponovno progredira. Farmakološko liječenje usmjereno je na zaustavljanje ovulatornih ciklusa, odnosno njime se smanjuje razina estrogena pod čijom je kontrolom rast sluznice maternice i endometrioze. Tada se najčešće primjenjuju kombinirani monofazički kontraceptivi.

Njihovo kontracepcijsko djelovanje temelji se na sprečavanju ovulacije i stoga se i mogu učinkovito upotrebljavati. Osnovna je razlika u načinu primjene. Kontraceptive u ovom slučaju treba uzimati neprekidno kako se ne bi izazvalo krvarenje koje stvara bol i ožiljke. Drugi oblik terapije je uzimanje samo tzv. progestagena kojima se također blokira ovulacija. Negativna svojstva tog oblika liječenja su čest i izražen osjećaj mučnine, napetost i bol u dojkama, glavobolje, smanjenje libida, pojava akni, zadržavanja vode i oticanje te povećanja tjelesne težine i sl. Primjena GnRH analoga stvara u tijelu tzv. farmakološku menopauzu. Iz naziva je razvidno da se primjenom tih tipova lijekova u potpunosti blokira aktivnost jajnika u stvaranju estrogena i progesterona te se time zaustavljaju procesi napredovanja endometrioze.

Pritom manja žarišta mogu atrofirati, odnosno nestati. Brojni su popratni učinci te terapije. Mnoge pacijentice počinju osjećati navale vrućine, psihičku nesigurnost i razdražljivost, tipične simptome menopauze. Zbog toga je primjena te vrste liječenja ograničena na nekoliko mjeseci. Zajedničko je svim oblicima farmakološkog liječenja da poboljšanje traje za vrijeme uzimanja terapije, a da njezinim prestankom simptomi nastaju vrlo brzo i bolest dalje napreduje. Treba spomenuti da je trudnoća prirodno stanje tijekom kojeg ne postoje ovulacije i zaustavljaju se napredovanje i simptomi endometrioze. Stoga se pacijenticama koje planiraju trudnoću ona i preporučuje. Kirurško liječenje usmjereno je odstranjivanju endometriotičkih cista s jajnika ili odstranjivanju bolnih žarišta endometrioze koja su razasuta po potrbušnici.

Kirurškim liječenjem bolest ne prestaje već se smanjuje. Zbog toga se na kirurško liječenje nadovezuje farmakološko kojim se sprečava novo napredovanje bolesti. Vrlo važan aspekt kirurškog liječenja odnosi se na pacijentice koje boluju od neplodnosti povezane s endometriozom. Kirurškim se tehnikama nastoje uspostaviti normalni anatomski odnosi jajnika, jajovoda i maternice i odstraniti velika endometriotička žarišta. Osnovni suvremeni pristup u trbušnu šupljinu je laparoskopski. Tom se tehnikom minimalizira trauma trbušne stijenke, smanjuju se procesi stvaranja ožiljka i ubrzava se oporavak. Laparotomijski pristup, odnosno pristup klasičnim kirurškim rezom, rezerviran je za liječenje najvećih endometriotičkih tvorbi koje nije moguće riješiti metodama minimalno invazivne kirurgije.