Bolovi kralježnice – nove metode dijagnostike i liječenja

Kralježnica je stub koji tijelu daje uspravan stav, omogućuje pokrete udova, kontrolira kretnje tijela i daje zaštitu kralježničnoj moždini i živcima. Moderan način života s premalo kretanja ili pak s pretjeranim tjelesnim opterećenjima pomalo oštećuje ovaj jedinstveni mišićno-zglobno-koštani sustav. Ta se oštećenja-promjene, nazivaju degenerativnim promjenama, a najčešće se manifestiraju bolovima, što je jedan od najčešćih razloga za traženje pomoći. Učestalost ovih problema stvorila je poligon za široku ponudu “pomoći”. Nude se savjeti za samopomoć, objašnjenja stručnjaka raznih profila alternativne i klasične medicine o njihovu prestižnom načinu liječenja, te isto tako brojni oblici duhovnih rješenja za uklanjanje bolova. Časopisi i televizija zasuti su reklamama za razna pomagala i lijekove koji uspješno otklanjanju te probleme, a internetske stranice zatrpane su forumima za savjete o liječenju bolova kralježnice.

Zbog velikoga broja često oprečnih informacija, korisnici - pacijenti ostaju zbunjeni. Nikome više nije jasno je li ta bol opasna, hoće li bolesnik ostati invalid ako brzo nešto ne poduzme i konačno što to zapravo boli: kost, disk, živac.? Zato, da bi se demistificirale dogme ovog područja, slijedi kraći uvod.

Problem kralježničnih bolova od kojih pati većina čovječanstva najčešće je posljedica degenerativnih promijena.

U tim slučajevima je osnovno pravilo da kralježnična bol nije za život opasna, ali je neugodna i ometa normalan život. Najčešće se pojavljuje u slabinskom, zatim u vratnom, a rijetko u prsnom dijelu kralježnice. Slabinska je bol toliko učestala da se udomaćio novolatinski naziv lumbago. Ne zahtjeva prva lumbalna bol odmah posjetu liječniku. Najčešće prolazi za nekoliko dana uz mirovanje i uzimanje nesteroidnih antireumatika i analgetika. Na isti se način uspješno liječi i vratna i prsna kralježnična bol. Međutim, pogoršaju li se bolovi, ponavljaju li se nakon kraćeg razdoblja olakšanja, ako se pojavljuju i drugi simptomi ili bolovi traju dulje od tri tjedna, tada ne treba lutati tražeći samorješenja, nego posjetiti svoga liječnika.

Katkad se bol iz kralježnice naglo proširi u ekstremitet. Najčešće je širenje boli iz slabinske kralježnice u nogu. Neki pacijenti i ne primijete bol u leđima, nego odmah u nozi. Ovu bol nazivamo ishijas (išijas) i ona traje dulje nego lumbago.

Slijedi važno pravilo: primijeti li se uz ishialgičnu bol slabost mišića noge ili otežano izmokravanje, treba hitno otići liječniku. Zakašnjelo liječenje u ovoj rijetkoj, ali specifičnoj situaciji može dovesti do trajnih posljedica. Kralježnična bol u vratnom dijelu širi se u ruku/e. Kod prisutne slabosti mišića nadlaktice ili šake vrijedi isto pravilo o hitnom postupku. Dovedu li vas, dakle, manje ili veće tegobe do liječnika, vaš problem treba najprije prepoznati i zatim liječiti. Dijagnostička obrada započinje kvalitetnim pregledom u kojem se postavlja sumnja na mogući izvor problema, a zatim se čine potrebna snimanja (RTG, CT i MR kralježnice) i elektrofiziološka dijagnostika (EMG, EMNG). Na temelju učinjene dijagnostike postavlja se dijagnoza i zatim odluka o načinu liječenja. Liječenje se do sada prema invazivnosti svrstavalo u dvije grupe: konzervativno i operacijsko. Konzervativno liječenje zapravo obuhvaća sve oblike fizikalne terapije i djelovanje klasičnoj medicini sličnih struka (akupunktura, kiropraktika, osteopatija. ).

Ovaj tip liječenja ne uklanja uzroke, ali u određenom vremenu uspješno uklanja boli. Operacijsko liječenje, koje odmah izaziva strah na licima čitača, je unatoč strahu u nekim situacijama najbolja metoda za uspješno liječenje. Premalo je prostora u ovom tekstu da se objasne svi razlozi (indikacije) za operaciju kralježnice, kao i različite vrste operacija na kralježnici. Da se razbiju stare dogme, dovoljno je reći da hernija diska nije uvijek jedini razlog za operaciju kralježnice i da nije bit svake operacije na kralježnici vađenje diska. Ipak zbog duljeg poslijeoperacijskog oporavka i mogućih, iako rijetkih komplikacija, pacijenti i liječnici traže i druga rješenja za kralježnične boli. Danas se u Republici Hrvatskoj pojavljuju “nova” rješenja koja nisu ni konzervativna ni operacijska. Iako su u svijetu u upotrebi više od dvadesetak godina, kod nas su ove tehnike doista nove. U doslovnom prijevodu najbolji naziv je intervencija (zahvat koji mijenja neko stanje) na kralježnici.

Intervencijama se u biti nastoji otkloniti izvor boli, kojeg je stoga prethodno potrebno jasno definirati.

Tehnička bit intervencija jest upotreba specijalnih igala i budan pacijent koji može tijekom zahvata razgovarati s liječnikom. Isto tako, nakon završetka zahvata može ustati i otići kući. Očekivani učinak je puno jači i brži od fizikalne terapije, ali nije doživotan. Postojeće promjene i nove promjene kralježnice mogu obnoviti slične ili stvoriti nove probleme koji mogu zahtijevati ponavljanje intervencija. Katkad je trajno rješenje ipak operacija, ali se intervencijama može “kupiti” dosta vremena bez bolova, a pacijenatu s visokim rizikom za operaciju, znatno se može olakšati život. Iako ovo zvuči kao fantazija i ove tehnike imaju svojih ograničenja te nije moguće kod svih pacijenata ukloniti boli intervencijama. Je li pacijent s bolima u kralježnici kandidat za ove tehnike, procijenit će stručnjak detaljnim kliničkim pregledom i pregledom već spomenute dijagnostike. Katkad je za prepoznavanje izvora boli u kralježnici potrebno provesti dijagnostičku intervenciju na kralježnici.

Traženje izvora boli

Pronaći izvor kralježnične boli nije jednostavno i više je od pola puta u njezinu liječenju. Iako moderni medicinski uređaji nude sve bolji prikaz tjelesnih struktura, pregledati pacijenta magnetskom rezonancijom nije jedino rješenje u traženju, jer je poznato da 40% zdravih ljudi bez bolova u kralježnici može imati herniju diska. Osim toga kralježnica je sustav s velikim brojem diskova i zglobova i promjene najčešće zahvaćaju više razina. Stoga je teško odrediti koja razina i koja struktura u istoj razini je izvor boli. Primjenom dijagnostičkih intervencija na kralježnici može se prema preporučenim smjernicama odrediti koji dio kralježnice izaziva bol. U mlađih osoba najčešći izvor boli kralježnice je u disku (40% svih lumbaga). Pritom se ne misli na herniju diska nego na unutarnju promjenu diska koja se ne vidi u cijelosti MR-om. Tehnika kojom se testira disk naziva se stimulacija diska, a kadšto se upotrebljava i termin provokacijska diskografija. Upotrebom specijalnog manometra ispituje se osjetljivost sumnjivih diskova i određuje onaj koji je odgovoran za većinu boli.

Ta je tehnika neizostavan put za terapijsku intervenciju na disku. Pokaže li se MR-om više hernija diskova, a pacijent trpi ishialgične bolove blokadom spinalnog živca može se utvrditi koju je herniju diska preporučeno liječiti intervencijom ili operacijom. Sakroilijakalni zglobovi su često zaboravljena anatomska struktura koja spaja kralježnicu sa zdjeličnim prstenom i prenosi cijelu težinu tijela na kukove. Ova struktura je u 20% pacijenata s lumbagom izvor boli, a zbog nalaza MR-a često se prateće promijene lumbalnih diskova objašnjavaju kao potencijalni uzrok. Tek blokada sakroilijakalnih zglobova razjasnit će od čega zapravo pate ovi pacijenti i kako ih liječiti. Promijene fasetnih zglobova kralježnice (često pod nazivom zigapofizealni zglobovi ili mali zglobovi) posljedica su procesa starenja - degeneracije.

U radiološkim se nalazima učestalo nalazi riječ spondilartroza koja opisuje taj proces starenja zglobova. Međutim u mladih ljudi ti su zglobovi tek u 15% slučajeva izvor boli, dok taj postotak naglo raste u starijoj dobi. Blokada medijalne grane je postupak kojim se utvrđuje jesu li fasetni zglobovi izvor lumbalne boli i koji par zglobova je izvor. Prije korištena tehnika blokade fasetnog zgloba intraartikularnom aplikacijom anestetika danas nije više metoda izbora i nema prednosti pred navedenom tehnikom blokade medijalne grane. Sve tehnike dijagnostičkih intervencija provode se pod kontrolom RTG-a, specijalnim iglama i uz upotrebu kontrastnih sredstava za potvrdu pozicije dijagnostičke igle te uz aplikaciju lokalnog anestetika u tehnikama blokade. Zračenje kojim se izloži pacijent kod intervencija je jednako zračenju 2 do3 snimke kralježnice i ne znači znatno veći rizik za razvoj drugih bolesti. Nakon dijagnostičke intervencije pacijenti kraće vrijeme u normalnom životu (1 do 2 tjedna) bilježe kalendar boli, što je osnova za odluku kliničara o korisnosti moguće terapijske intervencije.

Interventno liječenje bolova kralježnice

Konačno, kada je definiran izvor boli moguće je pacijentu ponuditi opciju dugotrajnijeg rješenja njegovih tegoba nekom od tehnika terapijske intervencije. Neki stručnjaci ove tehnike nazivaju minimalno invazivne procedure, što međutim zbunjuje jer se tada često miješaju i minimalno invazivne operacije. U terapijskim intervencijama ulazi se u područje kralježnice iglama koje ne ostavljaju vidljive strukturne promijene i provode se u lokalnoj anesteziji. Minimalno invazivnim operacijama ugrađuju se umjetni materijali ili se tehnikama minimalnih dekompresija minimalno uklanjaju i zdrave strukture kralježnice, uz potrebu i za sedacijom ili općom anestezijom pacijenta. U ovom će tekstu biti govora samo o terapijskim intervencijama koje se provode u lokalnoj anesteziji:

1. Epiduralna steroidna injekcija je tehnika aplikacije protuupalnih agensa u područje spinalnih živaca kojom se učinkovito smanjuju radikularne boli (bol u ekstremitetima s izvorom u kralježnici).

Najjednostavnija je tehnika interlaminarne aplikacije steroida koju već tradicionalno godinama provode anesteziolozi. Specijalnom iglom dopire se u epiduralno područje spinalnog kanala gdje se zatim aplicira anestetik i kortikosteroid. Indikacija je akutna ili subakutna ishialgična bol bez pomoći s analgetskom terapijom. Druga moguća primjena je kod pacijenata s relativnom stenozom spinalnog kanala i neurogenim klaudikacijama kojima se ovim zahvatom poboljša hod u razdoblju 3 do 6 mjeseci. Još učinkovitiji u rješavanju ishialgične boli je zahvat transforaminalne aplikacije steroida u područje dijagnostičkom intervencijom specificiranog korijena živca koji je izvor ishialgije.

Kod manjih hernija diska ovaj zahvat može omogućiti pacijentu da prebrodi razdoblje kritične boli u prvih dvanaest tjedana i potom nastavkom fizikalne terapije zbrine ishialgične boli trajno ili dulji niz godina. Kaudalnom aplikacijom ulazi se u spinalni epiduralni prostor specijalnim kateterom (Ratz kateter) i prodire do ventralnog dijela korijena živaca. Aplikacijom enzima hijaloronidaze i hipertonične otopine soli te ispiranjem prostora moguće je učiniti otklanjanje kroničnih adhezija koje su posljedica dugotrajnih upala u području korijena živaca. Neki autori objavljuju važne početne uspjehe, ali još nema dokaza o pravoj učinkovitosti ove tehnike u većeg broja pacijenata.

2. Intervencije kralježničnog diska

Kako je intervertebralni disk često u mladih ljudi odgovoran za kralježnične boli, razvijen je veći broj tehnika za liječenje ovih promjena i sukladnih tegoba. Prema načelu djelovanja mogu se svrstati u dvije skupine. Intervencije na anulusu diska su zahvati kojima se mijenja mikroarhitektura diska i uništavaju živčani završeci u disku. Brojna su istraživanja pokazala da promjene u kolagenoj strukturi sredine diska (nukleus), rascjepi u omotaču (anulus) i neoinervacija diska izazivaju kronične boli kralježnice. Ove se boli ne mogu riješiti ni operacijom vađenja diska kojom se uklanja nukleus, a ostaje strukturno oštećeni anulus. Ako je operacija provedena zbog ishialgične boli, ona obično prestaje, a lumbago se čak pojača. Za utvrđivanje ovog izvora boli potrebno je učiniti već opisanu stimulaciju diska (diskografija).

Kod potencijalnog kandidata može se provesti intradiskalna elektrotermija (idet). Ovaj zahvat provodi se već više godina. U područje diska uvlači se tanka žičana petlja koja se zagrijava na temperaturu od 80 do 90°C i pritom se denaturira kolagen anulusa i oštećuju živčani završeci u anulusu koji su izvor boli. Zbog visokih temperatura kod neadekvatno postavljene žice moguća su neželjena oštećenja potrebnih živaca. Stoga ovu tehniku danas polako mijenja biakuplastika kod koje se u područje stražnjeg zida diska uvode obostrano dvije iglene elektrode u kojima postoji i vodeno hlađenje susjednih struktura. Stoga se postiže maksimalna temperatura 45 do 55°C koja oštećuje živčane završetke za bol, ali ne denaturira kolagen. Intervencije na nukleusu diska su tehnike koje imaju indikaciju za provođenje u pacijenata s ograničenim hernijama diska s ishialgičnim bolima. Kod većih hernija diska i slobodnih sekvestara te su tehnike nedjelotvorne i kontraindicirane.

Ovisno o vrsti fizikalne energije, razlikuje se više tehnika no načelo sviju je smanjenje volumena središta diska, što neizravno dovodi do povlačenje hernije diska prema središtu. Stoga je zajednički naziv ovih zahvata dekompresija nukleusa diska. Već iz 1970-ih godina započeta je upotreba mehaničke energije. Endoskopskim instrumentima ulazi se u područje nukleusa i evakuira se dio nukleusa. Tehnika se naziva perkutana automatska ablacija diska. Negativna strana ove tehnike je veća rupa na anulusu zbog promjera radne sonde endoskopa (4 do 5 mm) i zbog vađenja veće mase diska određeno je vrijeme poštednih mjera. Laserska dekompresija diska je tehnika u kojoj se energijom svjetlosti evaporira dio nukleusa. Nezgodna strana ove tehnike je što kod diska snižene visine može oštetiti susjedne pokrovne plohe kralježaka, a što izaziva pojačanje lumbaga.

Koblacija diska (CO-ntroled ablation) je tehnika primjene visokofrekventne struje koja cijepa molekule kolagena i dovodi do učinka skvrčavanja središta diska. Radna sonda promjera 1,5 mm uvodi se kroz tanku iglu u središte diska, a zahvaljući zavinutom vrhu kroz isti ubod načini se nekoliko kanalića u nukleusu diska. Tehnika izvođenja je jednostavna, trajanje zahvata kratko i pacijent je odmah po zahvatu samostalno pokretan. Mikrodekompresori su modernim tehnikama usavršeni specijalni jednokratni uređaji koji mehanički uklanjanju dio nukleusa diska kroz igle promjera kao kod laserske ili koblacijske tehnike. Ovi uređaji bi mogli zamijeniti prvu opisanu tehniku perkutane ablacije diska, jer nemaju neželjenog učinka oštećenja anulusa “velikom” radnom sondom.

3. Intervencije fasetnih zglobova

Već je opisano da napredovanjem artrotskih promjena fasetnih zglobova kralježnice raste novi izvor boli kralježnice. Uz odgovarajuće provedenu dijagnostičku intervenciju može se utvrditi koliki je intezitet boli kralježnice ove lokalizacije. U slučaju pozitivnoga analgetskog odgovora, blokadom medijalne grane može se postići dulji učinak analgezije, i do 12 mj., oštećenjem medijalne grane živca elektrotermijom ili krioterapijom.

Perkutana radiofrekventna ablacija medijalne grane

Tehnika radiofrekventne ablacije (RF ablacija) je zbog jednostavnosti zahvata i neinvazivnosti najčešća u terapijskim intervencijama. U zahvatu se upotrebljavaju igle koje se pod kontrolom floroskopa postavljaju na točno određeno područje kralježnice gdje se odvaja dorzalna medijalna grana živca koja inervira područje fasetnih zglobova. Visokofrekventnom strujom u trajanju 90 sekundi oštećuje se ta grana živca čime se prekida prenošenje boli iz dorzalnih elemenata kralježnice. U novije se vrijeme pokazala i mogućnost neuromodulacije ganglija spinalnog živca primjenom pulsnih struja (DRG PULSED RF) u trajanju 120 sekundi.

Ova se tehhnika primjenjuje kod kroničnih radikularnih bolova i kroničnih radikularnih promijena. Igle se postavljaju prema načelu za blokadu spinalnog korijena, a prethodno je potrebno provesti istu tehniku blokade da se potvrdi moguća učinkovitost intervencije. Svi spomenuti zahvati provode se uz kontrolu floroskopa i u lokalnoj anesteziji pacijenta što smanjuje rizik kod pacijenata s komorbiditetom. Mogućnost komunikacije s pacijentom snizuje mogućnost neželjenih lokalnih oštećenja i olakšava postupak s pacijentom nakon zahvata. Svi se zahvati provode ambulantno i nije potrebna imobilizacija ni ležanje nakon zahvata. Učinkovitost zahvata direktno je ovisna o izvoru boli i odabiru zahvata.