Multipla skleroza i oralno zdravlje

Multipla skleroza je najčešća autoimuna bolest živčanog sustava. Kod multiple skleroze dolazi do progresivnih degenerativnih poremećaja u središnjem živčanom sustavu uključujući mozak, kralježničnu moždinu i optički živac. Riječ je o neurološkim poremećajima koji su izazvani kroničnom demijelinizacijom kortikospinalnog trakta neurona u dvije ili više regija mozga. Pojednostavljeno rečeno, dolazi do pojave brojnih upalnih područja na mijelinskoj ovojnici koja obavija i odvaja živce od okoline u organizmu.

Na upaljenim mjestima dolazi do skleroze i otvrdnjavanja tkiva te stvaranja ožiljaka koji otežavaju ili onemogućuju normalnu komunikaciju unutar središnjeg živčanog sustava. Demijelinizirana područja su ograničena na bijelu tvar središnjeg živčanog sustava, te su sporadično raspoređena. Periferni živčani sustav nije zahvaćen patološkim promjenama.
Multipla skleroza je najčešća u razvijenim zemljama Europe, Kanadi i SAD-u, a njezina učestalost raste tijekom posljednjih sto godina. Procjenjuje se da u SAD-u ima oko 380 000 oboljelih osoba. U Velikoj Britaniji je prevalencija bolesti 1:1000, a smatra se da u Hrvatskoj ima najmanje 4000 oboljelih. Bolest se najčešće pojavljuje u dobi između 15 i 50 godina i to dvostruko češće u žena nego u muškaraca. Pojedina istraživanja iznose podatak da kod stomatologa koji ima oko 2000 pacijenata najmanje tri pacijenta imaju mutliplu sklerozu.

Sam uzrok bolesti još je nepoznat. Smatra se da upalni autoimuni odgovor organizma koji izaziva demijelinizaciju mogu izazvati i okolišni i genetski čimbenici. Određeni neurotropni virusi pronađeni u upaljenim područjima u kombinaciji s genetskom predispozicijom mogu izazvati pojavu bolesti. Neki istraživači smatraju, iako za to još uvijek nema jasne i nedvojbene znanstvene potvrde da živa iz amalgamskih ispuna na zubima može pridonijeti pojavi i razvoju multiple skleroze.

U kliničkoj slici multiple skleroze pojavljuju se brojni neurološki poremećaji u različitim kombinacijama.
Prvi simptomi koji se mogu pojaviti u ranoj odrasloj dobi variraju ovisno o tome koje je područje prvo pogođeno – motoričko ili senzorno. Najčešće manifestacije su: optički neuritis s gubitkom vida; lezije na leđnoj moždini koje uzrokuju slabost i težu pokretljivost ruku i nogu, te tremor; poremećaj u kontroli sfinktera; spastične pareze skeletalnih mišića; moždane lezije dovode do vrtoglavice i ataksije, otežanog održavanja ravnoteže, smetnji govora, poremećaja u pokretanju očiju poput nistagmusa i oftalmoplegije, lakog i brzog zamaranja, te poremećaja osjeta topline, dodira i boli. Simptomi mogu biti pogoršani porastom topline (vruće kupke, izloženost suncu i sl.) i dehidracijom. Kontinuirana atrofija mišića progresivno smanjuje pokretljivost organizma, što može dovesti do potrebe za invalidskim kolicima ili čak potpune nepokretljivosti i vezanosti uz krevet. Smatra se da pacijenti s multiplom sklerozom obično dožive oko 80% normalnog životnog vijeka.

Dijagnoza multiple skleroze postavlja se na temelju McDonaldovih kriterija koji u obzir uzimaju objektivne pokazatelje diseminacije demijeliniziranih područja. Osim toga, provode se različiti klinički dijagnostički testovi (CSF, senzorni evocirani potencijal i dr.) te snimanje magnetskom rezonancijom s pomoću koje je moguće uočiti demijelinizirana područja.
U pacijenata s multiplom sklerozom liječenje se provodi primjenom intravenskih ili oralnih kortikosteroida, beta-interferona 1a ili beta-interferona 1b. Primjena interferona smanjuje napredovanje bolesti. Osim tih lijekova primjenjuju se i drugi lijekovi kako bi se ublažile komplikacije koje izaziva multipla skleroza.

Stomatolog može imati važnu ulogu u upućivanju pacijenata u kojih postoji sumnja da boluju od multiple skleroze liječniku, odnosno neurologu. Naime, abnormalna bol u području lica koja može nalikovati neuralgiji trigeminalnog živca, utrnulost udova, smetnje vida i mišićna slabost na koje se pacijent može požaliti svome stomatologu mogu biti među prvim znakovima upozorenja koji upućuju na multiplu sklerozu.

Oralno zdravlje osoba s multiplom sklerozom

Poteškoće s kontrolom mišića u osoba s multiplom sklerozom mogu znatno otežati provođenje oralne higijene. Smetnje gutanja to mogu dodatno pogoršati. Četkanje zuba s vremenom postaje težak, ako ne i nemoguć zadatak, pa oboljela osoba treba pomoć članova obitelji oko održavanja oralne higijene. Pomoći mogu električne četkice za zube sa širokim hvatalom. Slabija oralna higijena dovodi do pojačanog nakupljanja zubnog plaka te pojave karijesa. Pojačana učestalost karijesa je dodatno potpomognuta smanjenim izlučivanjem sline i suhoćom usta. Kako osobe s multiplom sklerozom ne podnose dugotrajne stomatološke zahvate, sve sumnjive lezije na zubima poželjno je sanirati u inicijalnoj fazi, kada se zahvati mogu provesti razmjerno jednostavno i brzo.

Da bi to bilo moguće, oboljela osoba treba redovito posjećivati stomatologa koji će također redovito pregledavati usnu šupljinu.
Multipla skleroza može izazvati osjećaj boli u određenom zubu. To dovodi do toga da pacijent traži pomoć stomatologa u liječenju zuba koji može biti klinički zdrav. Taj osjećaj zubobolje u klinički zdravom zubu izazvan je neuralgijom trigeminalnog živca i vjerojatno je najbolniji simptom multiple skleroze. Osjećaj se pojavljuje u donjem dijelu lica, a bol je obično intenzivna i oštra. Srećom, taj je simptom prisutan samo u 4% oboljelih.
Lijekovi koje uzima pacijent s multiplom sklerozom mogu imati određene nuspojave koje se mogu manifestirati u usnoj šupljini poput upale usnica (cheilitis), upale zubnog mesa (gingivitis), suhoće usta (kserostomija), gljivične upale sluznice usne šuljine (kandidijaza), poremećen osjećaj okusa, hiperplazija zubnog mesa. Kod dugotrajne terapije imunosupresivima može porasti rizik od pojave limfoma i karcinoma pločastih stanica. Posjet stomatologu specijalistu oralne medicine može pomoći u ublažavanju nekih od tih simptoma.

Stomatološko liječenje osoba s multiplom sklerozom

Pacijent koji prvi put dolazi nekom stomatologu ili svome stomatologu kod kojeg nije bio duže vrijeme dužan je stomatologa izvijestiti o svom općem zdravstvenom stanju i upozoriti ga na eventualne poteškoće sa zdravljem, kao i na lijekove koje uzima. Stomatološko liječenje osoba s multiplom sklerozom treba planirati u jutarnjim terminima kada su oboljele osobe najodmornije. Osim toga, tretmani trebaju biti kratki i učinkoviti sa što manje stresa. Ako je predviđeno da tretman traje 30-ak minuta, tijekom tog vremena treba načiniti stanku od 5 do 10 minuta kako bi se oboljela osoba imala priliku odmoriti.

U pacijenata s multiplom sklerozom ne preporučuje se izrada zubnih proteza jer zbog spazma mišića njihovo nošenje i upotreba mogu biti izrazito teški i neugodni za pacijenta. Ako je potrebno i moguće, preporučuje se izrada fiksnih protetskih nadomjestaka.

Stomatolog treba pažljivo planirati opsežnije stomatološke zahvate u pacijenata koji uzimaju interferone, kortikosteroide ili imunosupresive. Naime, interferon i imunosupresivi mogu izazvati anemiju i neutropeniju pa može postojati potreba za preventivnim prepisivanjem antibiotika predstoji li neki oralni kirurški zahvat. Osim toga, lijekovi protiv multiple skleroze mogu izazvati trombocitopeniju, što može povećati rizik od poslijeoperacijskog krvarenja. Kako bi se izbjegle nepredviđene situacije izazvane nuspojavama lijekova, poželjno je prije opsežnijih invazivnih stomatoloških zahvata načiniti kompletnu krvnu sliku.

Lijekovi koje stomatolog može prepisati svome pacijentu mogu međudjelovati s lijekovima protiv multiple skleroze. To posebno vrijedi za acetilsalicilnu kiselinu, nesteroidne protuupalne lijekove, paracetamol, analgetike iz skupine narkotika, te eritromicin. Acetilsalicilna kiselina i nesteroidni protuupalni lijekovi u kombinaciji s metotreksatom mogu povećati njegovu citotoksičnost. Pacijentima koji uzimaju kortikosteroide ili imunosupresore ne preporučuje se prepisivanje acetilsalicilne kiseline ili nesteroidnih proutupalnih lijekova jer to može povećati već postojeće poteškoće u probavnom sustavu. Narkotički analgetici u kombinaciji s lijekovima protiv multiple skleroze mogu dovesti do depresije središnjeg živčanog sustava, dok eritromicin usporava njihovo izlučivanje iz tijela i na taj način povećava njihovu toksičnost.

Zaključak

Multipla skleroza je najčešća autoimuna bolest živčanog sustava čiji je uzročnik još uvijek nepoznat. I sama bolest, kao i lijekovi koje pacijent uzima utječu na zdravlje usne šupljine. Stomatolog uvijek treba voditi računa o tome da se pacijenti s multiplom sklerozom lako umaraju, pa stomatološke zahvate treba planirati u jutarnjim satima kada su pacijenti najodmorniji i najspremniji za zahvat za koji se preporučuje da bude razmjerno kratak.