Adenom prostate – Benigna prostatična hiperplazija

Što je adenom prostate?

Adenom prostate ili benigna prostatična hiperplazija (BPH), najčešća je benigna novotvorina starije dobi muškarca. U biološkom se svijetu pojavljuje samo kod čovjeka i psa, a ne i drugih vrsta sisavaca pa je u današnjem svijetu znanosti stanovita misterija.

Epidemiologija

Podaci suvremenih kliničkih, epidemioloških studija upozoravaju da 10% muškaraca u petoj deceniji života pati od smetnji vezanih za adenom prostate. Taj se broj povećava na 30% u sedmoj, na 40% u osmoj te na 95% u devetoj deceniji. Prema procjenama Američkog urološkog društva, svake godine adenom prostate u SAD-u operira oko 400 000
bolesnika, a oko 1 200 000 diljem svijeta, dok je svaki četvrti bolesnik u urološkoj praksi bolesnik s adenomom.

Patologija i patofiziologija

Bolest koju nazivamo adenomom prostate zapravo je patološko uvećanje prostate, žljezdano-mišićnog organa, koji izgledom podsjeća na kesten, smještenog u prostoru ispod mokraćnog mjehura. Fenomen rasta, koji je gotovo u pravilu progresivan, vezan je uz starenje organizma muškarca i prisutnost muškoga spolnog hormona, testosterona. Unatoč suvremenim spoznajama o staničnoj biologiji tkiva prostate, ostali čimbenici nastanka te bolesti ostaju i dalje nepoznati.

Nekontroliranim rastom prostata može zapriječiti otjecanje urina iz mokraćnog mjehura, uz vrlo jasne simptome otežanoga i poremećenog mokrenja, koje današnjim urološkim žargonom nazivamo simptomima donjeg urotrakta. Otežano otjecanje urina s vremenom iscrpljuje funkcionalnu rezervu – snagu mišića mokraćnog mjehura. Tako dolazi do pojave zaostatnog urina (rezidualni urin) koji čini idealno hranilište za rast patogenih bakterija, stvaranje bubrežnih i mokraćnih kamenaca, oštećenje bubrežne funkcije, a što može imati fatalne, po život opasne posljedice.

Dijagnoza

Cilj dijagnostičkog postupka je prikupiti što više podataka koji će dati dragocjen uvid u objektivno stanje bolesti i omogućiti jasnu procjenu jesu li simptomi donjeg urotrakta doista posljedica uvećane prostate ili neke duge patologije prostate, mokraćnog mjehura ili mokraćne cijevi (karcinom ili upala prostate, suženje mokraćne cijevi, suženje vrata mjehura, kljenut mišića mokraćnog mjehura i dr. ).

Veoma je važno od bolesnika dobiti podatke o intenzitetu subjektivnih smetnji, pri čemu se danas služimo jedinstvenim upitnikom o mokrenju. Prema rezultatima upitnika, smetnje bolesnika svrstavamo u grupu blagih, umjerenih te ozbiljnih. Rezultati cjelokupnoga dijagnostičkog postupka upućuju na izbor najdjelotvornije metode liječenja.

Obrada bolesnika sa simptomima donjeg urotrakta starijih od 40 godina započinje digitorektalnim pregledom te određivanjem tumorskih markera, za prostatu specifičnog antigena (PSA) u serumu, čime se otklanja ili potvrđuje sumnja u danas sve češće prisutni karcinom prostate.

Laboratorijske i bakteriološke analize urina upozoravaju na prisutnost uroinfekta te upalnih elemenata ili mikroskopskog krvarenja. Određivanje vrijednosti metabolita dušika (urea i kreatinin) upućuje u stanje bubrežne funkcije.

Ultrazvučni pregled (UZV) bubrega, mokraćnih kanala, mokraćnog mjehura te prostate, nezaobilazan je pregled bolesnika s adenomom prostate. UZV nalaz na bubrežnom parenhimu odlično korelira s vrijednostima metabolita dušika i otkriva morfologiju i funkcionalno stanje gornjih partija urotrakta.

UZV pregled prostate suprapubičnim te transrektalnim pristupom (TRUS) daje precizne podatke o veličini i volumenu prostate, rezidualnom urinu i jedna je od najpouzdanijih, istodobno i neagresivnih metoda pretrage. Ta je pretraga i pouzdan oslonac u praćenju rasta prostate (progresije bolesti), kao i ocjene rezultata medikamentoznog liječenja u nekom razdoblju.

Za objektivnu informaciju o mokrenju bolesnika, danas primjenjujemo uroflowmetriju. Ta pretraga elektronički bilježi brzinu i količinu izmokrenog urina u jedinici vremena, što je najbolji, neinvazivni urodinamski test u procjeni poremećaja mokrenja. Proizvedenom se krivuljom može jednostavno procijeniti zapreka u proticanju urina kroz mokraćni kanal koju uzrokuje prostata.

Ako postoji sumnja na suženje mokraćne cijevi drugog uzroka ili pak znaci krvarenja iz urotrakta, bolesnik se podvrgava endoskopskom pregledu (uretrocistoskopija). Tom se pretragom dobije jasan uvid u unutrašnjost donjega mokraćnog trakta, uretre i mokraćnog mjehura te mogućeg izvora krvarenja (tumor mokraćnog mjehura, krvarenje iz bubrega, kamenci mokraćnog mjehura i sl. ).

Intravenozna pijelografija (IVP), unatoč prodoru ultrazvuka u urologiju, i dalje je, jedan od osnovnih dijagnostičkih alata u ocjeni urotrakta te je primjenjuje većina kliničkih institucija diljem Europe i SAD-a, iako u vrlo rijetkim slučajevima može prouzročiti oštećenje bubrežne funkcije i alergijsku reakciju na jodno kontrastno sredstvo.

Konačno, pri i najmanjoj sumnji na koincidenciju adenoma i karcinoma prostate, bolesniku se mora učiniti biopsija prostate. Histološkim pregledom dobivenog materijala patologa ta se sumnja mora otkloniti ili potvrditi.

Liječenje je, naime, te dvije vrste bolesti prostate sasvim različito.

Liječenje

Cilj liječenja simptomatskog adenoma prostate je uz što manju traumu omogućiti kvalitetno pražnjenje mokraćnog mjehura, ukloniti retenciju urina i njezine posljedice te bolesniku poboljšati narušenu kvalitetu života.

Do sredine prošlog stoljeća, bolesnik sa simptomatskim adenomom prostate i kompletnom retencijom urina imao je na dispoziciji samo dvije mogućnosti liječenja: postavljanje trajnog katetera i otvoreni operacijski zahvat. Sredinom prošlog stoljeća razvila se i unaprijedila endoskopska tehnika operacije prostate (transuretralna resekcija prostate, TURP), kojom se, bez otvorenog zahvata, kroz mokraćni kanal uklanja adenom i oslobađa put urinu. Ne uvijek zadovoljavajući rezultati liječenja potaknuli su daljnja istraživanja fiziologije i funkcije donjeg urotrakta i mokrenja, time i pronalaženje novih tehnologija liječenja. Tako su se rodile nove, minimalno invazivne i konzervativno medikamentozne metode koje su u današnjem sve zahtjevnijem svijetu, uz postojeće, znatno popravile rezultate liječenja te bolesti. Nove spoznaje u patofiziologiji, neurofiziologiji i neuroanatomiji donjeg urotrakta danas omogućavaju izbor najbolje metode liječenja svakom pojedinom bolesniku, što je temeljeno na cijelom nizu već nabrojenih dijagnostičkih postupaka.

U liječenju simptomatskog adenoma prostate, s retencijom urina i dalje je zlatni standard operativno uklanjanje adenoma. Za vrlo velike prostate, volumena većega od 70 ccm, najčešće se primjenjuje otvoreni operativni zahvat, dok se za prostate manjih volumena od 70 ccm preporučuje TURP. Rezultati operativnog liječenja u dobro izabranih bolesnika su dobri i pouzdani. Nekada prisutne postoperativne komplikacije, tipa inkontinencije i produženog krvarenja danas su minimalne, no ipak moguće.

Minimalno invazivne metode liječenja danas su u ekspanziji i svakodnevnoj praksi nekih institucija, no njihovi dugotrajni rezultati liječenja još nisu sasvim izvjesni jer su te metode aktualne posljednjih 15-ak godina. Većina tih metoda primjenjuje načelo lokalne aplikacije neke vrste energije, koja izaziva toplinski učinak na tkivo prostate s posljedicom odbacivanja dijela tkiva te oslobađanja puta urinu. Toj grupi pripada transuretralna incizija prostate (TUIP), koja je u usporedbi s TURP-om brža, lakše izvediva te zahtijeva kraće bolničko liječenje i kraći oporavak nakon zahvata. TUIP je primjenljiv kod adenoma manjeg volumena.

Transuretralna ablacija prostate iglom (TUNA) suvremena je metoda aplikacije niskovalne radio energije u prostatično tkivo s pomoću posebnog uređaja montiranog kroz mokraćni kanal. Učinak odbacivanja dijela tkiva adenoma na mjestima uboda igle i emitiranja energije umanjuje smetnje mokrenja za otprilike 50 do 60%. Do danas nedostaju kvalitetne studije praćenja većih grupa tih bolesnika koje bi snažnije afirmirale metodu.

Operacija prostate laserom pogodna je za bolesnike na antikoagulacijskoj terapiji. Njezini su učinci slični TURP-u, no uzrokuje znatno manje krvarenje pri operaciji. Zahtijeva posebnu opremu, edukaciju operatera, a na rezultate samog zahvata treba čekati dulje nego pri standardnim operacijama, osobito TURP-a.

U grupu minimalno invazivnih metoda liječenja adenoma prostate ubrajamo još mikrovalnu termoterapiju (TUMT) te transrektalno fokusiran ultrazvuk jakog intenziteta (HIFU), čiji su učinci slični ostalim već spomenutim metodama.

Kako je čovjeku imanentno izbjeći i najmanji operativni traumatizam, osobito moguće komplikacije operativnog zahvata, s vremenom se pojavila potreba za mogućnostima konzervativnog liječenja simptomatskog adenoma prostate. Sukladno napretku medicinske znanosti, razvile su se medikamentozne mogućnosti kontrole rasta prostate te kontrole akcije mišića prostatične kapsule i onih mišićnih elemenata koji sudjeluju u aktu mokrenja.

Tako su otkrivene grupe lijekova koji blokiraju pretvorbu testosterona u znatno aktivniji dihidrotestosteron, koji je osnovni medijator rasta prostate. Ti lijekovi pripadaju redu inhibitora 5 alfa reduktaze (finasterid, dutasterid), osnovnog čimbenika tog procesa. Ako pokažu dobar učinak, mogu se upotrebljavati godinama te mogu umanjiti, usporiti ili zaustaviti rast adenoma prostate, a bolesnika spasiti od akutne retencije urina i prijetećeg operativnog zahvata.

Drugu grupu lijekova u liječenju adenoma prostate, čine tzv. blokatori alfa adrenergičkih receptora. Ti se receptori nalaze u mišićju stijenke mokraćnog mjehura, početnih dijelova mokraćnog kanala (uretre) te mišićnoj kapsuli prostate. Njihova aktivacija povećava otpor protjecanju urina te postaju dodatni čimbenik opstrukcije pridonoseći u simptomima donjeg urotrakta. Medikamentoznom blokadom alfa receptora smetnje mokrenja i učestalost se reduciraju, a mlaz mokrenja se popravlja.

Danas su izolirani selektivni blokatori alfa receptora, koji djeluju ciljano, samo na područje urotrakta ne izazivajući nepoželjni hipotenzivni učinak (doksazosin, tamsulozin).

Grupa bolesnika s umjerenim, nekompliciranim simptomima donjeg urotrakta, bez veće retencije urina, može se podvrći samo praćenju bolesti (u anglosaksonskom žargonu watchful waiting) uz preporuku primjene higijensko dijetetskog životnog režima. Time se može odgoditi ili otkloniti nastup smetnji donjeg urotrakta i njegovih nepoželjnih posljedica.

Novija istraživanja o adenomu prostate u posljednjih 20-ak godina te fiziologija mokrenja duboko su promijenili spoznaje o toj bolesti. Danas je nedopušteno pristupati liječenju adenoma prostate kao izoliranoj, mehaničkoj zapreci otjecanja urina već se zahtijeva selektivan pristup svakom bolesniku sa simptomima donjeg urotrakta te pronalazak najboljeg načina liječenja.
Prethodna