Ambulantno liječenje kroničnih venskih ulkusa

Venski ulkusi na donjim ekstremitetima najveća su pojedinačna skupina ulkusa, koji se liječe u ambulantom režimu liječenja. U populaciji u Republici Hrvatskoj (RH) venski ulkusi donjih ekstremiteta zastupljeni su od 70 do 90 posto svih ulkusa koji se liječe u specijalističkim ambulantama. Prema najnovijim objavljenim podacima Svjetske zdravstvene organizacije više od 2 posto (više od 9 600 bolesnika) populacije koja je starije životne dobi od 65 godina u RH boluje od venskih ulkusa na donjim ekstremitetima.

Liječenje venskih ulkusa na donjim ekstremitetima uzrokuje iznimno visoke ekonomske i društvene troškove te su današnji najmoderniji postupci u liječenju venskih ulkusa na donjim ekstremitetima, a prema preporukama strukovnih specijaliziranih liječničkih organizacija, usmjereni na liječenje u specijalističkim ambulantama i bez potrebe za provođenjem liječenja unutar bolničkih ustanova.

Klinička slika i diferencijalna dijagnoza

Venski ulkus na donjim ekstremitetima može biti povremeno vidljiv ili pak stalno prisutan. U anamnezi bolesnika može se dobiti, ali i ne mora, podatak o preboljeloj dubokoj venskoj trombozi.

Bolesnici s ulkusom na donjim ekstremitetima navode postojanje simptoma, i to: postojanje tupe boli u potkoljenici na kojoj se nalazi venski ulkus ili pak na obje potkoljenice, povremeni i/ili stalni osjećaj povećane težine u potkoljenicama, osjećaj bržeg umaranja, povremeni nemir uzrokovan neizvjesnošću i dugotrajnošću potrebnog liječenja, osjećaj stezanja u koži potkoljenice u okolini venskog ulkusa, postojanje od blage do umjerene otekline noge na kojoj se nalazi venski ulkus. Opisani simptomi u cijelosti izostaju ili se znatno smanjuju u intenzitetu ako se noge postave u povišeni položaj (potkoljenice se trebaju nalaziti u razini sa srcem).

Ne dođe li do poboljšanja opisanih simptoma pri položaju nogu u razini srca, potrebno je učiniti dijagnostičke postupke kojima se dokazuje i/ili isključuje postojanje bolesti arterijskog sustava donjih ekstremiteta (Duplex-ultrazvuk arterijskog sustava, kontrastno snimanje arterija nogu i sl. ). Dokaže li se združeno postojanje bolesti arterijskog sustava i postojanje venskog ulkusa na donjim ekstremitetima, liječenje je dugotrajnije.

Prilikom fizikalnog pregleda, liječnik specijalist za vaskularne bolesti utvrđuje postojanje otekline mekih tkiva na donjem ekstremitetu na kojem se nalazi venski ulkus, postojanje tzv. hiper- ili hipopigmentacije (promjena boje kože u obliku tamnosmeđe ili svijetlosmeđe boje), postojanje lipodermatoskleroze (povećana tvrdoća kože), smanjenje elastičnosti kože i mekih tkiva u okolini venskog ulkusa.

Venski ulkusi na donjim ekstremitetima obično su nepravilnih oblika, ali su granice ulkusa dobro odvojene od zdravog tkiva. Venski ulkusi na donjim ekstremitetima najčešće su lokalizirani na potkoljenicama i to na razini gornjeg nožnog zgloba (“skočni zglob”). Iz venskih ulkusa najčešće izlazi zamućen sadržaj koji je uzrokovan bakterijama i gljivama koje se nalaze u dubini venskog ulkusa.

Prije započinjanja specifičnog liječenja venskog ulkusa potrebno je točno utvrditi postoji li infekcija kosti i/ili tetiva u okolini ulkusa.

Specijalist za vaskularnu medicinu mora učiniti fizikalni pregled donjih ekstremiteta pri položaju bolesnika u ležećem kao i u stojećem položaju. Pri fizikalnom pregledu potrebno je utvrditi postojanje mrežičastih i proširenih velikih vena u okolini venskog ulkusa. Naime, utvrdi li se njihovo postojanje, potrebno ih je liječiti istodobno s liječenjem venskog ulkusa. Posebnost u liječenju venskog ulkusa u kombinaciji s liječenjem mrežičastih i/ili proširenih velikih vena je u izboru medicinskih postupaka koji su različiti za liječenje venskog ulkusa i oboljelih vena, ali se ti postupci mogu zajedno primjenjivati i nisu štetni u istodobnom liječenju venskog ulkusa i bolesti venskog sustava, a mogu se upotrijebiti u specijalističkom ambulantnom režimu liječenja.

Prije započinjanja ambulantnog liječenja venskog ulkusa potrebno je učiniti Duplex-ultrazvučnu pretragu dubokog i površnog venskog sustava radi određivanja stupnja oštećenja venskih valvula, i to posebice u venama koje se nalaze u okolini venskog ulkusa.

Duplex-ultrazvukom potrebno je utvrditi funkcijsko stanje valvula koje se nalaze u velikim površinskim i dubokim venama kao i u perforantnim venama (vene koje spajaju površinske i duboke vene) donjih ekstremiteta. U rijetkim slučajevima nalazi Duplex-ultrazvučne pretrage nisu zadovoljavajući te je kod bolesnika potrebno učiniti i dodatne pretrage. Kao dodatne pretrage danas su u upotrebi kontrastna snimanja venskog sustava i to upotrebom kompjutorizirane tomografije ili magnetske rezonancije.

Utvrdi li se postojanje znatnog oštećenja, tj. stupnja bolesti venskih valvula, mora se učiniti i usporedno ispitivanje funkcijskog stanja arterijskog sustava donjeg ekstremiteta na kojem se nalazi venski ulkus.

Naime, u slučajevima kada se utvrdi veći stupanj oštećenja venskih valvula, uvijek postoji i stanje koje se naziva venska hipertenzija (povećanje tlaka unutar venskog sustava donjeg ekstremiteta). Bolesnici kod kojih postoji venska hipertenzija mogu imati i znatan stupanj arterijske bolesti na donjim ekstremitetima. Prema podacima nedavno objavljenih studija iz najvećih svjetskih centara u kojima se liječe venski ulkusi, bolesnici kod kojih je utvrđeno postojanje venske hipertenzije u od 10 do 25 posto slučajeva imaju i znatno bolestan arterijski sustav. Kod tih bolesnika prije započinjanja liječenja venskog ulkusa potrebno je izmjeriti arterijske tlakove i to na arterijama potkoljenice.

Vrijednosti arterijskih tlakova na donjim ekstremitetima izražavaju se kao arterijsko-brahijalni indeks (ABI-indeks).

Tom metodom mjeri se veličina arterijskog tlaka na podlaktici, a dobivena vrijednost uspoređuje se sa dobivenom vrijednošću arterijskog tlaka na arterijama potkoljenice. Kada je vrijednost arterijsko-brahijalnog indeksa veća od 1, kod bolesnika se može započeti s ambulantnim liječenjem venskog ulkusa na donjim ekstremitetima jer je vjerojatnost postojanja istodobne arterijske bolesti na donjim ekstremitetima minimalna. U slučajevima kada je arterijsko-brahijalni indeks manji od 1, potrebno je načiniti dijagnostičke pretraga kojima se utvrđuje ili isključuje postojanje bolesti arterijskog sustava na donjim ekstremitetima.

Nadalje, u slučajevima kada venski ulkus nezadovoljavajuće zacjeljuje, i to nakon od 4 do 6 tjedana liječenja u ambulantnom režimu liječenja, potrebno je ponoviti Duplex-ultrazvučnu pretragu arterijskog i venskog sustava donjeg ekstremiteta. Ponavljanje Duplex-ultrazvučne pretrage potrebno je radi utvrđivanja eventualnog pogoršanja stupnja bolesti valvularnog aparata u venama ili pak radi utvrđivanja postojanja naglog pogoršanja bolesti arterijskog sustava donjeg ekstremiteta. Ako venski ulkus nakon od 4 do 6 tjedana u ambulantnom režimu liječenja zadovoljavajuće ne zacjeljuje, potrebno je osim duplex-ultrazvučne pretrage učiniti i biopsiju (uzimanje uzorka tkiva) iz dubine i s rubova venskog ulkusa kako bi se isključilo postojanje upalnih bolesti krvnih žila malog volumena (vaskulitisi).

Očekivani ishodi ambulantnog liječenja venskog ulkusa

U slučajevima kada ne postoje združene bolesti venskog i arterijskog sustava na donjim ekstremitetima, a odabrana je pravilna metoda u ambulantnom režimu liječenja venskog ulkusa, poslije četiri tjedna ambulantne terapije venski ulkus trebao bi se smanjiti za 30 posto ili više. Ako se to ne dogodi, prema rezultatima objavljenih studija najvećih svjetskih kliničkih bolničkih centara u kojima se venski ulkusi liječe u ambulantnom režimu liječenja u oko 70 posto slučajeva liječenje može potrajati i do 24 tjedna (6 mjeseci). Kad venski ulkus ne zacjeljuje ni poslije četiri tjedna odgovarajuće odabrane i primijenjene metode ambulantnog liječenja venskog ulkusa, tada kod bolesnika najčešće postoje negativni čimbenici koji izravno utječu na cijeljenje venskog ulkusa.

Negativni čimbenici koji utječu, tj. usporavaju cijeljenje venskog ulkusa su:

1. Venski ulkus površine veće od 10 cm2,
2. Venski ulkusi koji postoje dulje od 12 mjeseci prije započinjanja liječenja,
3. Venski ulkusi koji su nastali poslije operacijskog zahvata na donjim ekstremitetima, posebice poslije ugradnje umjetnog zgloba kuka ili koljena.
4. Venski ulkus kod bolesnika čiji je arterijsko-brahijalni indeks manji od 0,80.

Ambulantne metode liječenja venskog ulkusa

Metode liječenja venskog ulkusa u ambulantnom režimu liječenja mogu se svrstati u tri osnovne skupine:

1. Kompresione metode,
2. Lokalne metode kojima se lokalno liječe venski ulkusi,
3. Upotreba naprednih tehnoloških metoda za liječenje venskih ulkusa.

Šire gledajući, mogućnosti liječenja razvrstavamo u tri kategorije: kompresija, lokalna rana skrb i napredne tehnologije. Detaljan opis djelovanja i tehnike izvođenja svake od tih metoda liječenja venskog ulkusa nadilaze okvir ovog teksta. Stoga navodimo samo neke od metoda liječenja venskog ulkusa koje prema objavljenim najnovijim, najvećim i najvažnijim studijama imaju učinkovito djelovanje na cijeljenje venskog ulkusa u ambulantnom režimu liječenja.

Metode kojima se postiže veća učinkovitost izlječenja venskog ulkusa u ambulantnom režimu liječenja su:

1. Kompresijska terapija,
2. Kirurška obrada (debridement) venskog ulkusa,
3. Upotreba lokalnih antiseptika,
4. Svakodnevno previjanje venskog ulkusa sterilnim sredstvima,
5. U tvrdokornim slučajevima presađivanje kože,
6. Lokalna primjena antibiotika unutar i u okolini venskog ulkusa.

Kompresijska terapija je osnovna metoda liječenja venskih ulkusa na donjim ekstremitetima u ambulantnom režimu liječenja. Kompresijski sustavi za previjanje venskog ulkusa trebaju ostvariti kompresiju na ulkus od 30 do 40 mm Hg. Početna terapija venskog ulkusa u ambulantnom režimu liječenja obuhvaća 16 kompresija, tj. isto je toliko puta potrebno previti venski ulkus za dobivanje prvih važnijih rezultata (smanjenje veličine ulkusa za oko 30%).

Kirurška obrada venskog ulkusa (debridement), prema rezultatima najnovijih objavljenih studija koje opisuju metode u ambulantnom liječenju venskog ulkusa znatno ubrzavaju cijeljenje venskog ulkusa. Kod kirurške obrade venskog ulkusa odstranjuje se nekrotično tkivo (propalo tkivo) iz dubine i okoline venskog ulkusa. Istodobno tim postupkom odstranjuje se i eventualni izvor infekcije koji se nalazi u venskom ulkusu, a to izravno utječe na ubrzanje cijeljenja venskog ulkusa. Uzorci tkiva koji su odstranjeni kirurškom obradom venskog ulkusa šalju se na analizu u mikrobiološke laboratorije. Pokažu li nalazi laboratorija postojanje bakterija i gljivica u uzorcima tkiva, bolesnici s venskim ulkusima moraju određeno vrijeme uzimati i antibiotike te lijekove za uništavanje gljivica.

Kada se u okolini venskog ulkusa smanji oteklina mekih tkiva te se smanji izlaženje tekućine iz venskog ulkusa, dolazi do stvaranja novih stanica mekih tkiva iz dubine kao i iz rubova venskog ulkusa. Taj stupanj cijeljenja venskog ulkusa naziva se epitelizacija. Kada stupanj epitelizacije započne četiri tjedna nakon početka ambulantnog liječenja venskog ulkusa, tada se u upotrebu mogu uvesti tzv. bioenergetski nadomjesci za kožu. Ti bioenergetski dodaci ubrzavaju daljnje cijeljenje venskog ulkusa te posljedično smanjuju cijenu liječenja i potrebu za dodatnim mjerama liječenja venskog ulkusa.

Ciljevi ambulantnog liječenja venskog ulkusa

Osnovni ciljevi ambulantnog liječenja venskih ulkusa donjih ekstremiteta su:

1. Upotrebom Duplex-ultrazvuka treba ispitati i verificirati funkcije venskog i arterijskog sustava donjih ekstremiteta te ukloniti sve negativne čimbenike koji mogu utjecati na cijeljenje venskog ulkusa.
2. Kada je venski ulkus izliječen i završena je faza epitelizacije, potrebno je održavati postojeće stanje, tj. prevenirati ponovni nastanak venskog ulkusa.