Barokomora liječi kronične rane

Kako nastaju kronične rane i kako se liječe?

Dva su osnovna procesa bitna u nastanku kronične rane: polineuropatija (oslabljena funkcija perifernih živaca) i vaskulopatija (bolest krvnih žila). Tako npr. dugotrajna šećerna bolest dovodi do senzorimotoričke i autonomne neuropatije. Senzorimotorički deficit stvara uvjete za nepravilno opterećenje i konzekventnu (posljedičnu) deformaciju stopala, a to je uzrok nastanku bezbolne traume i ulceracije, koje pacijent najčešće neko vrijeme nije svjestan, ne posvećuje joj pozornost i tako omogućuje bakterijsko onečišćenje rane. Kada je taj proces izoliran, bez prateće ishemije (nedostatka krvi), liječi se klasičnim postupcima zbrinjavanja kroničnih rana, rasterećenjem i edukacijom pacijenta o higijeni i pregledu stopala.

Autonomna neuropatija oštećuje zidove krvnih žila, osobito malih, smanjujući protok krvi i stvarajući ishemična područja na koži stopala. Ako je prisutna opstrukcija velikih krvnih žila, tada je kirurška revaskularizacija nužan uvjet za liječenje kronične rane. Događa se, međutim, da pacijenti imaju pulsabilni protok krvi kroz velike krvne žile, a ipak postoji izražen nedostatak krvi i kisika (hipoksija) u i oko rane, koja stoga ne cijeli. Mehanizmi odgovorni za takav razvoj još uvijek nisu potpuno razjašnjeni, ali ulogu svakako imaju povećana gustoća krvi, povećano sljepljivanje krvnih pločica (trombocita), zadebljanje zidova malih krvnih žilica i dr. Promjene u zidovima kapilara dovode do njihova sužavanja i začepljivanja, patološkog proširenja, stvara se oteklina tkiva, što sve rezultira daljnjom opstrukcijom, trombozom i nekrozom te, konačno, mjestimičnom hipoksijom prstiju, stopala, zglobova. Pažljiva regulacija šećera u krvi i podizanje količine kisika u tkivima mogu usporiti, pa i zaustaviti taj proces.

I pored toga i uz revaskularizaciju, katkad je cijeljenje otežano ili nemoguće. Iniciranje iznimno kompliciranog procesa cijeljenja rane uključuje brojne biokemijske procese, stanične reakcije i dr., za što je nužna velika količina kisika. Ona je jednako potrebna i za poticanje stvaranja novih krvnih žila, te proizvodnju dovoljne količine slobodnih kisikovih radikala koji ubijaju mikrobe i poboljšavaju učinkovitost antibiotika. Učestalost infekcije rana različita je na različitim dijelovima tijela, ovisno o prokrvljenosti: na ekstremitetima (osobito donjim) su učestale jer je to područje s najmanje krvi, a iznimno su rijetke na licu, poglavini, analnoj regiji… Jednako tome, dobro oksigenirani kožni presadci otporni su na infekciju i odbacivanje, dok je u suprotnom infekcija uzrokom nekroze režnja. Stoga je održavanje dovoljne količine kisika nužno za protumikrobno djelovanje.

Uloga hiperbarične oksigenoterapije (HBOT) u cijeljenju rana

Kada zbog bilo kojeg razloga (anemija, kompromitirane krvne žile, vrlo inficirana rana…) nisu stvoreni uvjeti povoljni za cijeljenje rane te je količina kisika u tkivima nedovoljna, ona postaje kronična. Tada do izražaja dolazi primjena HBOT-a, kao jedinog načina brzog dovođenja dovoljne količine kisika ugroženim tkivima. HBOT je metoda liječenja udisanjem čistog medicinskog (100 postotnog) kisika kod pacijenata sa spontanim ili asistiranim disanjem, na tlaku okoline većem od jednog bara (normalan tlak na razini mora). Primjenjuje se standardno na tlakovima 2,0 do 2,5 bara (za plinsku gangrenu 3,0 bara) u trajanju od 60 – 120 minuta. Osobitost HBOT-a je u tome što mijenja biološka pravila koja vrijede za normalnu oksigenaciju. Provodi se u za to posebno namijenjenim uređajima – barokomorama (višemjesnim ili jednomjesnim), koje omogućuju boravak na povećanom tlaku.

One su poput simulatora ronjenja (samo što u njima nema vode). Bolesnici s kroničnim ranama za primjenu HBOT-a selektiraju se na osnovu kliničke procjene i mjerenja parametara mikrocirkulacije (transkutane oksimetrije i laserskog mjerenja protoka kroz najmanje krvne žile). Kisikov put od pluća do stanice U plućima se neprekidno zbiva proces oksigenacije krvi prelaskom kisika iz alveolarnog zraka (u plućima) ka krvi u plućnim kapilarama. Gotovo isključivo vezan za hemoglobin na crvenim krvnim stanicama (količina kisika otopljenog u plazmi je praktički zanemariva) sistemskom arterijskom krvi dolazi do kapilara, gdje ponovno prelazi u stanice. Iz njih, obratnim putem, ugljični dioksid venskom krvi odlazi do pluća u kojima se uklanja iz organizma. Udisanjem kisika u barokomori, u uvjetima povišenog tlaka, kao da smo zaronili na 14 do 20 m dubine u moru, u plazmi je otopljeno i do 20 puta više kisika, što je dovoljno tkivima za normalan utrošak i ne troši se kisik vezan za hemoglobin, a ujedno takav kisik otopljen u plazmi daleko lakše prolazi i na mjesta gdje vezani kisik u eritrocitima ne bi mogao doći.

Antimikrobni učinci

Hiperbarični kisik (HBO2) nepovoljno djeluje na razvoj mikroorganizama i to na razini djelovanja antibiotika širokog spektra. Mehanizmi djelovanja su indirektni i direktni. Direktnim djelovanjem hiperbarični kisik odmah inaktivira bakterijske otrove, ubija dio bakterija preosjetljivih na kisik, a drugima jako oslabljuje obrambene sposobnosti čineći ih manje otpornima na djelovanje antibiotika. Indirektnim djelovanjem pojačava se funkcija naših vlastitih stanica koje “jedu” mikrobe.

Učinci na zarastanje rana

Obnova oštećenih tkiva i osobito cijeljenje rana obavlja se razvojem fibroblasta i biosintezom kolagena, koji čine osnovu za stvaranje novih malih krvnih žila. Hiperbarični kisik korigira hipoksiju za vrijeme samog trajanja, ali i poslije (povišena količina kisika prisutna je i do 4 sata poslije izlaska iz barokomore), te se prekida začarani krug hipoksije i omogućuje bolje i brže cijeljenje rana, stimulacijom navedenih procesa.

Tlakovi i doze HBOT-a

Tlak, trajanje, broj seansi HBOT-om su pitanja ne samo medicinsko-etičke već i financijske prirode i o njima ovisi i afirmacija HBOT-a i njezina ugradnja u kliničku medicinu. Za sada su prihvaćeni sljedeći režimi:

• standardni terapijski protokol 2 do 2,5 bara, jednom do dva puta na dan, 60 – 90 minuta. Oporavak od HBOT-a traje 4 do 6 sati, a ostalo se vrijeme ostavlja organizmu za autohtonu obranu. Duljina liječenja i ponavljanje serije određuje se individualno.
• Amsterdamski protokol za plinsku gangrenu (prvi dan 3 x 90 min na 3 bara, dalje 2 x na dan u istom trajanju na istom tlaku do ukupno 7 puta),
• za edem mozga tlakovi do 1,5 bara.
• tablica 6 USN za dekompresijsku bolest
• tablica 6 ili 6A za cerebralnu plinsku emboliju.

Cijeljenje oabranih problematčnih rana Dijabetičke rane Liječenje hiperbaričnim kisikom iznimno je učinkovito u zbrinjavanju ugroženoga dijabetičkog stopala. Znatno povećava stopu cijeljenja i drastično smanjuje stopu amputacija. Dijabetičko stopalo je jedna od najčešćih komplikacija dijabetesa koju prati visok morbiditet (pobol) i mortalitet (smrtnost). Pedeset posto svih amputacija donjih udova u SAD-u posljedica su dijabetesa. Glavna zapreka uspješnom cijeljenju rana kod dijabetičara je prekid normalnog krvotoka u okrajinama s posljedičnom hipoksijom. Insuficijentnost žila u rasponu je od teške, multisegmentalne zahvaćenosti velikih žila, do blagih promjena u mikrožilju. I pored normalnog pulsa i dobre prokrvljenosti velikih žila, kod nekih se dijabetičara pojavljuju rane koje djeluju ishemično/hipoksično i koje ne cijele. Kod pacijenata s opstruiranim velikim žilama mehanizam oštećenja tkiva je jasan i pravilno cijeljenje može se osigurati jedino ponovnim uspostavljanjem pulsabilnog krvnog protoka (stentovima, premošćivanjem i sl. ).

Kad nema izraženih promjena na velikim žilama, mehanizam oštećenja tkiva nije toliko jasan. Periferna neuropatija postoji kod približno 80% dijabetičara s ozljedama stopala. Veliku ulogu ima i pridružena mehanička trauma. Kod pacijenata s dijabetesom postoje i funkcionalne promjene u mikrocirkulaciji koje često uzrokuju smanjenje lokalne prokrvljenosti i dostavu kisika u tkiva, što stvara povoljne uvjete za razvoj rana. Dokazano je i da je smanjena prokrvljenost kože neovisan čimbenik rizika, vjerojatno povezan s funkcionalnim promjenama u mikrocirkulaciji.

Polimikrobna narav infekcija dijabetičkog stopala s velikom incidencijom anaerobnih mikroorganizama također je dobro proučena. Infekcija pojačava ishemiju stopala tako što povećava potrebe (potrošnju) kisika u tkivu i smanjuje dotok krvi. Zato infekcija može nadvladati granični dotok krvi u tkiva, a katkad može i dobar dotok učiniti nedovoljnim. Liječenje hiperbaričnim kisikom u najekstremnijim slučajevima ishemije nije od velike koristi, ali njegov učinak u “granično” prokrvljenim ranama može biti iznimno važan. Povećanje tlaka kisika u rani koje se ostvari u barokomori ubrzava cijeljenje, ojačava protumikrobne obrambene mehanizme, a anaerobne organizme ubija ili im sprečava razmnožavanje.

Cilj liječenja sa HBO2 je povećanje dostave kisika u lokalna ishemična tkiva različitim primarnim i sekundarnim mehanizmima, radi ubrzanja cijeljenja rane. U kliničkoj seriji 168 pacijenata s ugroženim i refraktornim ranama dijabetičkog stopala, Davis je uz HBO2 kao pomoćni način liječenja ostvario stopu uspješnosti od 70%. U raščlambi te serije utvrđeno je da većinu neuspješnih slučajeva čine stariji dijabetičari sa začepljenim velikim žilama na razini ili iznad nožnog zgloba, što je utvrđeno angiografijom i nepostojanjem opipljivih pulseva. Opravdanost primjene HBO2 u liječenju infekcija dijabetičkog stopala potvrđena je i prospektivnim kontroliranim kliničkim istraživanjima. Baroni i suradnici proveli su prospektivno kontrolirano kliničko istraživanje na pacijentima s infekcijom dijabetičkog stopala i parcijalnom gangrenom stopala (stupanj 3 i 4). U tom istraživanju zacijelile su rane kod od 16 od 18 pacijenata (89%) liječenih sa HBO2, a cijeljenje u drugoj grupi (bez HBO2) je bilo znatno manje – od 1 od 10 (10%).

Oriani i suradnici su također opisali primjenu HBO2 u liječenju dijabetičkog stopala (stupanj 3 i 4). U grupi liječenoj sa HBO2 ostvarena je stopa cijeljenja od 96%, uz neuspjeh liječenja koji se mjeri stopom amputacija od 5%. U grupi koja nije bila liječena sa HBO2 ostvarena je stopa cijeljenja od 66% uz stopu amputacija od 33%. Wattel i suradnici su također potvrdili korisnost liječenja ozljeda na dijabetičkom stopalu sa HBOT-om. U prospektivnoj seriji ostvarili su stopu cijeljenja od 87%, uz stopu amputacija od 13%. Ishod je predviđan na temelju nalaza transkutane oksimetrije tijekom HBOT-a. Slično tome su Oriani i kolege u seriji od 115 uzastopnih pacijenata s teškim oštećenjima dijabetičkog stopala, primjenom HBO2 postigli znatno smanjenje velikih amputacija. kod lezija IV. stupnja (po Wagnerovoj klasifikaciji), stopa amputacija u skupini podvrgavanoj tretmanima HBO2 bila je 13,9%, a u kontrolnoj skupini 47%.

Ulkusi uzrokovani venskom stazom (ulcus cruris)

Glavno obilježje liječenja ulkusa uzrokovanih venskom stazom je lokalno zbrinjavanje rane i vanjska kompresija. Korisnost primjene HBO2 u liječenju nedijabetičara s kroničnim ranama na nogama ispitivana je u jednoj dvostruko-slijepoj prospektivnoj, randomiziranoj studiji i kod osoba liječenih sa HBO2 utvrđeno je 37,5% smanjenje veličine rane nakon 6 tjedana, a u kontrolnoj skupini je to smanjenje bilo samo 2,7%. Kirurške intervencije rezervirane su za pacijente koji nisu reagirali na konzervativno liječenje ponavljanih ulceracija. Hiperbarična oksigenacija indicirana je kod pacijenata kojima kompresivna terapija ne pomaže ili je kontraindicirana, a osobito u pripremi granulacijskog sloja poviše debridiranog venskog ulkusa radi eventualnog prekrivanja kožnim presatkom.

Dekubitusi

Primarni način zbrinjavanja dekubitusa je promjena pacijentova okružja, prehrana i agresivno liječenje rane. Često je potrebno kirurško liječenje koje uključuje eksciziju ulkusa i primarno zatvaranje, presađivanje ili rotaciju režnja kože. Hiperbarični kisik može biti podrška kirurškom liječenju, osobito kada postoji osteomijelitis ili radi bržeg oporavljanja mekih tkiva i pripreme za plastičnu operaciju, ali bez kompleksnog pristupa i spomenutih promjena nema visoku učinkovitost.

Ulkusi nastali zbog arterijske insuficijencije

Primarno zbrinjavanje upornih ishemičnih rana na nogama je kirurška revaskularizacija. Ali, liječenje u barokomori može imati ključni i pozitivni učinak u odabranim slučajevima, osobito kad rana ne cijeli unatoč maksimalnoj revaskularizaciji ili onda kada je revaskularizacija nemoguća. Liječenje hiperbaričnim kisikom može ubrzati cijeljenje ili pripremiti žilno korito za kožni presadak. Osobito je iskazana učinkovitost kod usporavanja napredovanja Buergerove bolesti pušačkih nogu te liječenja rana koje ona prouzroči, čime se sprečavaju ili odgađaju i smanjuju amputacije dijelova ekstremiteta koje redovito i učestalo prate te pacijente. Djelujući pozitivno na stabilizaciju zidova krvnih žila u cijelom organizmu, kod pacijenata s tom bolešću dugotrajno se odgađa i propadanje vitalnih organa.

Važnost multidisciplinarnog pristupa u zbrinjavanju problematičnih rana

Važnost agresivnog multidisciplinarnog pristupa u zbrinjavanju problematičnih rana ne može se prenaglasiti. Jedino u takvim uvjetima liječenje hiperbaričnim kisikom može dati pozitivan ishod i biti po cijeni učinkovit način liječenja. U liječenju problematičnih rana je najvažnije otkriti etiologiju i čimbenike rizika koji otežavaju oporavak tkiva. Za djelotvorno liječenje potrebno je provesti neinvazivnu obradu krvnih žila i transkutanu oksimetriju kojom se utvrdi stupanj ishemije u nogama. Ispravno predviđanje cijeljenja rane je nužno kako bi se izbjeglo povećanje morbiditeta i mortaliteta zbog ishemije ili neuspjelog debridmana, amputacije i revaskularizacije. U posljednja dva desetljeća je standardna metoda neinvazivnog pregleda ishemičnog ekstremiteta bio indeks sistoličkog tlaka nožnog zgloba i nadlaktice dobiven doplerom (ABI).

U posljednje se vrijeme sve više kao pouzdana neinvazivna tehnika primjenjuje transkutana oksimetrija kojom se dobiva objektivan uvid u oksigenaciju lokalnog tkiva. Ta se metoda može rabiti u dijagnostičkoj obradi problematičnih rana radi procjenjivanja mogućnosti cijeljenja mekih tkiva, određivanja visine amputacije i odabira pacijenata za liječenje u barokomori. Na temelju vrijednosti izmjerenih transkutanom oksimetrijom može se procijeniti hoće li hiperbarični kisik biti koristan. Ako se na taj način može povisiti tlak kisika u tkivu, očekivano je i ubrzavanje cijeljenja rane. Ako ne postoji mogućnost dostave hiperoksigenirane krvi u ugroženo tkivo, HBO2 neće imati učinka. Kritična ishemija u ranama stopala stoga indicira arteriografiju i revaskularizaciju donjih udova.

Važnu ulogu u liječenju ima specifično protumikrobno liječenje, a isto vrijedi i za optimalnu prehranu. Nedostatak bjelančevina u hrani povećava prospektivni morbiditet jer onemogućuje cijeljenje i povećava stopu infekcija. Radi pojačavanja imunološke funkcije, potrebno je ostvariti učinkovitu kontrolu povišenog šećera u krvi. Za ostvarenje maksimalne prokrvljenosti i dostavu kisika u tkiva potreban je odgovarajući volumen krvi. Svakodnevno agresivno liječenje rane i pedantno previjanje preduvjet su za stvaranje novih kapilara, epiteliziranje i sprečavanje infekcije. Epiteliziranje obično uslijedi tek kad se stvori kapilarna baza, ali za ubrzavanje zatvaranja rane često je potrebno postavljati kožne presatke. Dugoročni uspjeh ovisi i o produljenom nadzoru cijeljenja. Čimbenici temeljem kojih se odlučuje u procesu liječenja uključuju rehabilitacijski potencijal pacijenta, sposobnost i predanost kirurškog tima, te odnos između cijene i korisnosti mjera koje se kane poduzeti.