Duboka venska tromboza i uklanjanje krvnih ugrušaka

Kada se razvije duboka venska tromboza (DVT), unutar lumena vena stvaraju se krvi ugrušci, a sve to uzrokuje otekline i pojavu jačih bolova u nogama.

Čimbenici rizika za nastanak duboke venske tromboze su:

• stanje poslije pretrpljene traume
• stanje poslije izvršenih operacijskih zahvata
• postojanje maligne bolesti
• stanja poslije moždanog udara
• dugotrajno uzimanje kontracepcijske terapije
• stanje koje zahtijeva dugotrajnu imobilizaciju
• povećana tjelesna težina (pretilost)
• starija životna dob te pozitivna obiteljska povijest bolesti iz koje je vidljivo da su bliski rođaci preboljeli duboku vensku trombozu.

Kada je duboka venska tromboza samo na potkoljenicama, liječi se sredstvima koja smanjuju gustoću krvi (antikoagulancije).

Duboka venska tromboza je bolest koja je opasna za život te se u težim slučajevima katkad mora primijeniti i postupak kojim se izravno odstranjuju krvni ugrušci iz dubokoga venskog sustava (venska tromboliza). Taj postupak primjenjuje se jedino kod stadija bolesti u kojem prijeti nastanak plućne embolije, tj. pomicanje krvnih ugrušaka u plućne arterije.

U rijetkim slučajevima krvni ugrušci iz dubokoga venskog sustava noge, mogu se pomicati prema venskom sustavu natkoljenica i zdjelice. Nastane li takvo stanje, dolazi do trajnog oštećenja venskih valvula koje se nalaze unutar vena te je njihova funkcija znatno poremećena. U takvim stanjima venska krv ne može ići jednosmjerno, od periferije (potkoljenice) prema srcu, već dio krvi ostaje u dubokom venskom sustavu natkoljenice i zdjelice. U tim slučajevima dolazi do znatnog oticanja nogu, kroničnih bolova te promjena na koži nogu, odnosno istanjenja kože. Kada se to stanje ne liječi, stvaraju se venski ulkusi (oštećenje mekih tkiva). Kod takvih stupnjeva duboke venske tromboze za liječenje se upotrebljavaju pripravci heparina (injekcije, tablete, kreme). Opisani lijekovi mogu zaustaviti daljnje širenje i nastajanje krvnih ugrušaka u dubokom venskom sustavu, no već stvoreni krvni ugrušci koji su smješteni u dubokom venskom sustavu ne mogu se odstraniti.

U vrlo teškim stanjima duboke venske tromboze (postojanje brojnih krvnih ugrušaka u velikom broju vena), a kod kojih prijeti nastanak plućne embolije, može se postaviti indikacija za uvođenjem tankoga venskog katetera u duboki venski sustav kroz koji se izravno u duboki venski sustav mogu ubrizgati lijekovi koji služe za otapanje stvorenih krvnih ugrušaka. Opisani postupak naziva se venska tromboliza, a otapa stvorene krvne ugruške koji se nalaze u venama dubokoga venskog sustava. Sam postupak venske trombolize potrebno je učiniti što prije, odnosno odmah pošto je potvrđeno postojanje duboke venske tromboze, a najkasnije u roku od tjedan dana poslije postavljanja definitivne dijagnoze. Indikacija za vensku trombolizu postoji kod bolesnika koji vode aktivan život te im je za svakodnevno obavljanje osnovnih životnih potreba nužno kretanje. Za izvođenje venske trombolize mogu se upotrijebiti lijekovi (pripravci heparina) koji se izravno kroz postavljeni venski kateter unose u venski sustav te razgrađuju stvorene krvne ugruške.

Nadalje, razvoj tehnologije omogućio je izradu venskih katetera kojima se krvni ugrušci mogu usisati kroz lumen venskog katetera te se trenutačno odstraniti iz dubokoga venskog sustava (kateterska tromboliza). Kod postavljanja indikacije venske trombolize najvažnije je da se sam postupak izvodi pravodobno, najkasnije dva tjedna po postavljanju dijagnoze, jer do tada ne dolazi do pretvaranja krvnih ugrušaka u vezivno tkivo (ožiljno tkivo). Ne provede li se postupak venske trombolize tijekom dva tjedna, krvni ugrušci koji sadrže ožiljno tkivo spajaju se sa stijenkama vena te ih je nemoguće odstraniti.

Kateterska tromboliza

Postupak kateterske trombolize svrstava se u tzv. minimalno invazivne kirurške postupke, a samim postupkom odstranjuju se stvoreni krvni ugrušci koji se nalaze unutar lumena krvnih žila dubokoga venskog sustava. Tim postupkom trenutačno se uspostavlja normalna cirkulacija u dubokom venskom sustavu te se istodobno sprečava nastanak neželjenih oštećenja na organima i tkivima ljudskog organizma.

Za postupak kateterska trombolize potrebno je upotrijebiti rentgenski uređaj koji služi za snimanje i prikazivanje cijelog tijeka postupka. Nadalje, upotrebom rentgenskog uređaja, kirurg u svakom trenutku može vidjeti gdje se nalazi venski kateter, gdje su krvni ugrušci i u kojem se obujmu odstranjuju.

Indikacije

Indikacije za izvršenje kateterske trombolize su:

• duboka venska tromboza kada krvni se ugrušci nalaze u venama koje vode vensku krv s periferije venskog sustava (ruke, noge) prema srcu i plućima. Ako se krvni ugrušci nalaze u plućnim venama, oni su skloni vrlo brzom povećanju te uzrokuju potpuni prekid strujanja venske krvi prema plućima. Katkad se dijelovi krvnog ugruška mogu odlomiti te krvnom strujom oteći prema plućima. Kada nastane potpuni prekid strujanja venske krvi prema plućima ili odlamanje dijela krvnog ugruška koji odlazi prema plućima, bolest se naziva plućna embolija i opasna je za život
• tromboza fistule (kirurški učinjen spoj između arterije i vene) za potrebe provođenja hemodijalize kod bolesnika kod kojih je došlo do prestanka rada bubrega
• tromboza velikih vena koje se nalaze unutar trbušne šupljine (jetrene vene, vene bubrega i sl. ).

Priprema bolesnika

Prije provođenja kateterske trombolize potrebno je učiniti laboratorijsko-biokemijske pretrage krvi i to zbog utvrđivanja funkcionalnog stanja jetre i bubrega. Nadalje, potrebno je učiniti testiranje krvi na mogućnosti zgrušavanja te utvrditi eventualne poremećaje u zgrušavanju, te takve poremećaje prije postupka kateterske trombolize korigirati.

Također u povijesti bolesti obvezno je zabilježiti postojanje eventualne preosjetljivosti (alergije) na lijekove, posebice na anestetike. Nadalje, bolesnicima koji uzimaju lijekove za smanjenje zgrušavanja krvi, nekoliko dana prije izvođenja kateterske trombolize, potrebno je zabraniti uzimanje lijekova za smanjenje zgrušavanja.

Postupak

U ovom postupku, x-ray kamera, kateter, posebni lijekovi i medicinski uređaj koji otapa krvni ugrušak mogu koristiti.

Danas se postupak kateterska trombolize provodi u posebno opremljenim kirurškim prostorijama (tzv. hibridne operacijske sale). U tim prostorijama nalaze se uređaji za snimanje (npr. kompjutorizirana tomografija, magnetska rezonancija, monitori sl. ), a sustav monitora omogućava gledanje postupka u stvarnom vremenu. Gledanje i snimanje slika u stvarnom vremenu omogućuje kirurgu i bolesniku uvid u trenutačni rezultat kateterske venske trombolize.

Venski kateter koji se koristi za trombolizu je duga, tanka, šuplja plastična cijev, a dizajniran je tako da omogućuje prenošenje lijekova izravno u krvni ugrušak radi otapanja krvnih ugrušaka ili pak kako bi se oni mehanički odstranili.

Dio tijela bolesnika (najčešće prepone) gdje se uvodi venski kateter najprije se sterilizira te se prekriva sterilnim materijalima. Postupak se nastavlja uvođenjem igle vodilice, uz snimanje radiološkim uređajem koji daje sliku na monitorima u realnom vremenu, što omogućuje siguran i točan položaj igle vodilice, a kod uvođenja venskog katetera položaj vrha katetera i krvnih ugrušaka koje treba otopiti ili mehanički odstraniti. Kada je točno određen položaj venskog katetera, započinje se s ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u venski sustav i to radi točnog određivanja položaja krvnog ugrušaka i venskog katetera unutar dubokoga venskog sustava. Kada se upotrijebi postupak otapanja krvnog ugruška, vrh venskog katetera mora biti unutar krvnog ugruška u trajanju od 72 sata, te se lijek za otapanje tijekom toga vremena unosi u krvni ugrušak. Kod mehaničkog uklanjanja krvnog ugruška postupak traje oko 60 minuta, a bolesnik od 4 do 6 sati poslije postupka može nastaviti liječenje kod kuće.

Prednosti i rizici

Prednosti venske trombolize:

• venska tromboliza upotrebom katetera trenutačno poboljšava protok krvi, smanjuje izraženost simptoma i tegoba te uklanja potrebu za provedbom dodatnih kirurških postupaka
• postupak je siguran, a vrlo rijetko dolazi do nastanka neželjenih komplikacija
• u usporedbi s konvencionalnim kirurškim postupcima venska tromboliza je manje invazivan postupak, gubitak krvi znatno je manji, boravak u bolničkom režimu liječenja razmjerno je kratkog trajanja (do tri dana) te ne postoji vidljiv kirurški operacijski rez.

Rizici venske trombolize:

• kod kirurških postupaka u kojima se kroz kožu uvodi igla postoji mogućnost infekcije, koja u težim slučajevima zahtijevaju liječenje antibioticima, a kod venske trombolize mogućnost nastanka infekcije je manja od 1: 1000
• postoji opasnost od nastanka alergijske reakcije, posebice kod ubrizgavanja kontrastnog sredstva u venski sustav, ali i one su, poput učestalosti infekcija, 1: 1000
• tijekom izvođenja postupka kateterske trombolize može doći do oštećenja stijenke krvnih žila ili krvarenja na mjestu uboda
• u stručnoj medicinskoj literaturi najozbiljnije komplikacije poslije provedene venske kateterske trombolize je intrakranijalno krvarenja (krvarenje unutar mozga), ali je vrlo rijetko
• kod bolesnika koji boluju od šećerne bolesti postoji povećan rizik od oštećenja bubrega.

Ograničenja

Tehnička uspješnost venske trombolize ovisna je o položaju venskog katetera i to unutar krvnog ugruška. Naime, tijekom trombolize vrh venskog katetera mora biti u stabilnom položaju i stalno unutar krvnog ugruška kako bi lijek za njegovo otapanje koji se propušta kroz venski kateter mogao potpuno otopiti krvni ugrušak.

Upravo zbog tog zahtjeva u malom postotku slučajeva postupak nije tehnički moguće izvesti jer nije moguće stabilizirati vrh katetera unutar krvnog ugruška.

Nadalje, prianja li krvni ugrušak tijesno uz stijenku krvne žile i nastane li oštećenje stijenke krvne žile pri njegovu mehaničkom uklanjanju ili otapanju, to je oštećenje nemoguće popraviti.

Tijekom postupka venske trombolize neki bolesnici mogu osjećati neugodu uzrokovanu uređajima koji su priključeni na tijelo (uređaji za praćenje rada srca, pluća i sl. ). Na početku postupka venske trombolize, dok se uvodi igla vodilja u krvnu žilu (najčešće preponska regija), može se pojaviti osjećaj boli pa kirurg mora dati dodatnu količinu lokalnog anestetika, a katkad i intravenskog anestetika. U takvim slučajevima poslije provedenog postupka venske trombolize bolesnici se osjećaju opušteno, a neki i pretjerano pospani.

Prema stručnoj medicinskoj literaturi, u malom je broju slučajeva kod bolesnika zabilježena nelagoda, koju izaziva osjećaj pretjerane topline na mjestu uvođenja kontrasta. Taj osjećaj nestaje tijekom šest sati poslije provedenog postupka.