Hiperpigmentacije – neopasne, ali nepoželjne

Boja kože odraz je mješavine četiriju pigmenata, melanina, karotena te reduciranoga plavog i oksidiranoga crvenog hemoglobina. Melanin je smeđi pigment, glavna determinanta boje kože. Sinteza melanina (melanogeneza) zbiva se u melanocitima, stanicama koje se nalaze u površinskom sloju kože, epidermisu. Melanogenezu ponajprije stimulira hormon hipofize melanocite stimulating hormon (MSH), a u manjoj mjeri i steroidni hormoni.

Glavna funkcija melanina je štititi niže slojeve kože od negativnih utjecaja UV zraka. Na osnovu prirođene količine melanina u koži koja nije izravno izložena sunčevu svjetlu, određuje se rasa. Ovisno o sposobnosti tamnjenja kože prilikom izlaganja suncu, unutar bijele rase određuju se četiri fototipa kože. Najosjetljiviji je fototip I, a najmanje osjetljiv fototip IV. Fototip V su mulati, a osobe s fototipom VI su crne rase.

Povećanje količine melanina nakon izlaganja suncu ili umjetnim izvorima UV zraka nastaje kao posljedica dvaju procesa: 1) neposredne pigmentacije koja počinje odmah nakon izlaganja UV zrakama i povlači se nakon osam sati i 2) odgođene pigmentacije kad se povećava broj melanocita proliferacijom i/ili njihovom aktivacijom.

Ovisno o poremećenom broju melanocita i količine melanina nastaju poremećaji pigmentacije (hiperpigmentacije ili hipopigmentacije). Ti su poremećaji najčešće uvjetovani genetskim čimbenicima, hormonima, ali mogu biti i stečeni zbog raznih čimbenika okoline (traume, izloženosti toplini, nakon raznih upalnih dermatoza, kao posljedica uzimanja nekih lijekova, kod nekih metaboličkih poremećaja).

U ovom tekstu govorit ćemo o lokaliziranim hiperpigmentacijama, kolokvijalno zvanim “pjegama” ili “flekama”, koje su za većinu osoba u kojih se pojavljuju nepoželjna kozmetska anomalija. Riječ je o žutosmeđim nakupinama različitih intenziteta boje koje se pojavljuju na fotoeksponiranim dijelovima tijela (licu, nadlanicama, dekolteu, ramenima, gornjem dijelu leđa). U većem broju slučajeva te se hiperpigmentacije pojavljuju u žena mlađe i srednje životne dobi.

Najčešće lokalizirane hiperpigmentacije zbog kojih se pacijenti javljaju u dermatovenerološke ordinacije su sunčane pjege (ephelides), melasma (chloasma) i staračke pjege (lentigo senilis).

Sunčane pjege (ephelides) su mnogobrojne sitne pigmentirane pjege žućkastosmeđe boje promjera od 2 do 5 milimetra. Podjednako se pojavljuju u oba spola, a češće u osoba crvene ili crvenkastoplave kose, a prvi put između treće i šeste godine života. Nasljeđuju se autosomno dominantno. Pod utjecajem UV svjetla povećavaju se brojčano i jače potamne. Smještene su na nosu, obrazima, ramenima, vratu, sternalno, ramenima i gornjim udovima. Ne pojavljuju se na mjestima koja nisu izložena suncu. Osobe koje ih imaju trebale bi izbjegavati sunce i nanositi kreme za zaštitu od sunca.

Melasma (chloasma) su multiple tamnosmeđe, pigmentirane mrlje na licu. Simetrično su raspoređene na čelu, obrazima, bradi i nepravilnih su oblika.

Chloasma gravidarum ili trudnička hiperpigmentacija nalazi se u 70 posto trudnica pri kraju trudnoće. Poslije porođaja može se spontano povući, ali može trajati i godinama.

Chloasma climactericum pojavljuje se u žena u klimakteriju.

Chloasma hormonale uzrokovana je estrogenima, a može se pojaviti kod tumora jajnika te kod uzimanja oralnih kontraceptiva. Kod određenog broja slučajeva pojavu takvih hiperpigmentacija ne povezujemo niti s hormonskim promjenama niti s uzimanjem lijekova, a tada govorimo o idiopatskoj melasmi. Na nastajanje melasme neizostavan je utjecaj i sunca. Kozmetski pripravci na bazi biljnih eteričnih ulja i inih fotosenzibilizatora biljnoga podrijetla, naneseni na lice i izloženi suncu, također mogu uzrokovati te mrljaste hiperpigmentacije. Općenito, učestalost melasmi je prilično visoka, osobito u mlađih, tamnoputih žena. Takav poremećaj pigmentacije pojavljuje se u samo 10 posto muškaraca.

Staračke pjege (lentigo senilis/solaris) su smećkaste pjege na fotoeksponiranim područjima koje nastaju poslije 40. godine života, no mogu se pojaviti već i u tridesetima, ovisno o klimatskom području i jačini izlaganja suncu. Uočljive su kod osjetljivih fototipova kože I i II, rjeđe kod fototipa III. Najčešće su smještene na hrptu šaka, ekstenzornim stranama podlaktica i licu. S vremenom se povećava broj i opseg promjena.

Osim što su prirodna manifestacija starenja kože, ujedno su posljedica ponavljanog i dugotrajnog izlaganja suncu od najranijeg djetinjstva i tijekom cijeloga života. Izlaganje suncu ne podrazumijeva samo sunčanje već i svakodnevno (i kratkotrajno) izlaganje suncu. Promjene su uočljivije ljeti, a zimi blijede. Na licu i rukama su tamnije, a na prsima i leđima svjetlije.

Dok su sunčane pjege (ephelides) simpatične i najčešće nisu kozmetski problem pacijentu, staračke pjege (lentigo senilis/solaris) su “izdajice” starenja kože te pacijenti traže rješenje koje bi te promjene kože učinilo manje vidljivim.

U proljeće i ljeto, kada se “uzburka” pigment zbog izlaganja suncu, dermatovenerološke ordinacije prepune su pacijenata s opisanim hiperpigmentacijama. Zimi se pak ti isti pacijenti manje zamaraju promjenama na koži, jer su one neuočljivije. No trebalo bi biti upravo obratno, jer se te tzv. kozmetske anomalije liječe u jesen i zimu.

Prije nego što se dermatovenerolog odluči za oblik liječenja potrebno je uzeti iscrpnu anamnezu svakog pacijenta, osobito o tome koliko traju hiperpigmentacije, je li u obitelji bilo takvih promjena kože, koju kozmetiku pacijent koristi, uzima li kakve lijekove, kakvi su menstruacijski ciklusi u pacijentica, tudnoće i dr. U slučaju sumnje na neki interni razlog pojave hiperpigmentacija, najprije se on mora isključiti ili potvrditi uključivanjem endokrinologa ili ginekologa u obradu pacijenta, a tek kad se riješi interni razlog, dermatovenerolog može pristupiti liječenju kozmetskog nedostatka, hiperpigmentacija.

Najuspješniji oblik sprečavanja nastanka pjega, osobito staračkih, je prevencija, koja se odnosi na neizlaganje suncu i upotrebljavanje sredstava za zaštitu od sunca, ne samo ljeti, već i za zimskih sunčanih dana. Tog oblika prevencije treba se pridržavati od najranijeg djetinjstva, a osobito u onih osoba koje imaju fototip kože I ili II, jer koža pamti svaki kontakt sa suncem.

Terapija hiperpigmentacija

Od pripravaka za izbjeljivanje sigurno je najpoznatiji hidrokinon, koji se za kozmetičke pripravke upotrebljava u koncentracijama od 1,5 do 2 posto, odnosno od 4 do 5 posto u medicinskim kremama. Nanosi se dva puta na dan tijekom od šest do osam tjedana. Iritacijsko crvenilo i ljuštenje kože moguće su nuspojave te terapije. Još je veći problem ako se pojave depigmentacije, mjesta gdje je pigment sasvim uništen. Treba izbjegavati neke derivate hidrokinona (monobenzil, monoetil i monoetil eter) jer češće imaju neželjene učinke.

Posljednjih godina upotrebljavaju se kreme s retinoičnom kiselinom (derivat A vitaminske kiseline). Prilikom primjene mogu se pojaviti iritacije, ali pravilnom upotrebom i postupnim povećanjem koncentracije to se može izbjeći.

Suvremeniji pripravci u obliku krema kao azelaična kiselina koja također ima ulogu izbjeljivača i pripravci za izbjeljivanje koji sadrže vitamin C u koncentraciji od 5 do 20 posto izazivaju zanemarivu iritaciju u osjetljivijih tipova kože ili je uopće ne izazivaju.

U terapiji pigmentnih promjena važno je unositi i odgovarajuće količine minerala i vitamina (beta karoten, selen, vitamin E, antioksidanse) radi usporavanja starenja i stvaranja pigmentacija.

U profesionalnom tretmanu radi ubrzavanja skidanja pigmentacije i postizanja još boljih rezultata provodi se kemijski piling. Medicinski kemijski piling je tretman kojim se ljuštenjem uklanjaju slojevi kože zajedno s nepravilnostima koje se na njoj pojavljuju kako bi se dobila nova koža bez kozmetskih nepravilnosti, u ovom slučaju pjega.

Razlikujemo tri tipa pilinga s obzirom na dubinu djelovanja: površinski, srednje duboki i duboki. Dubina djelovanja ovisi o kemijskom proizvodu koji se koristi i njegovoj koncentraciji. Što je piling dublji, to se potkožno tkivo (dermis) više stimulira na proizvodnju hijaluronske kiseline, kolagena i elastina koji koži osiguravaju hidrataciju, čvrstoću i elastičnost.

Za površinske pilinge koriste se alfa-hidroksilne kiseline (AHA), kao što su glikolna i mliječna kiselina ili trikloroctena kiselina (TCA) slabije koncentracije (od 10 do 15 posto). One uklanjaju površinski sloj kože (epidermis), dugotrajno stimuliraju potkožno tkivo i time potiču kožu na regeneraciju. Površinski piling jednostavan je i učinkovit tretman za svaki tip kože, od adolescentske do zrele. Takvi tretmani osim što uklanjaju pigmentne mrlje ljuštenjem mrtvih stanica kože, štite i pomlađuju kožu, potiču snažniju produkciju kolagena, poboljšavaju tonus stanica kože, smanjuju bore. Za pilinge srednje dubine koristi se trikloroctena kiselina (TCA) koncentracije od 15 do 33 posto. Taj piling dopire do sredine potkožnog tkiva. Obnavljanje površinskog sloja kože upotpunjeno je jakom stimulacijom potkožnog tkiva, što objašnjava znatno smanjivanje sitnih bora i mrlja.

Za duboke pilinge najčešće se koristi fenol. Takvi pilinzi dubinski obnavljaju kožu, ali su zapravo prava kontrolirana opeklina do dubine potkožnog tkiva. Posljedice se osjećaju osam dana, katkad i dulje. Smiju ih obavljati jedino iskusni liječnici specijalisti i to pod općom anestezijom.

U novije vrijeme važno mjesto u terapiji hiperpigmentacija zauzimaju i laseri. Postoje ablativni i neablativni laserski tretmani, a u terapiji hiperpigmentacija dajem prednost tzv. neablativnom resurfacingu. Prednost neablativnog resurfacinga je neinvazivni pristup remodeliranju tkiva i “pomlađivanju kože” te povratak normalnim životnim aktivnostima odmah nakon tretmana. Svakako je potrebno više tretmana. Različiti neablativni laseri koriste se u uklanjanju hiperpigmentacija, a to su: Q-switched 1064 nm Nd: YAG laser, pulsni 532 nm KTP laser i Intense pulse light (IPL) koji nije klasičan laser jer nema monokromatsko svjetlo.

Laserskim tretmanom nikako ne treba tretirati osobe s nerealnim očekivanjima i s tipom kože IV-V zbog rizika od poslijeupalnih hiperpigmentacija.

Kemijski pilinzi voćnim kiselinama: trikloroctenom, glikolnom i fenolom, laserski tretmani, kao i odstranjivanje hiperpigmentacija krioterapijom (tekućim dušikom), radikalniji su zahvati koje MORA izvoditi liječnik specijalist, ponajprije zbog mogućih neželjenih nuspojava. Od nuspojava koje su moguće u opisanih tretmana su hipopigmentacije, depigmentacije, blaže opekline, ožiljci pa čak i jače hiperpigmentacije od početnih.

Zaključak

Liječenje hiperpigmentacija je vrlo individualno. Ako se koriste dovoljno dugo, učinak krema za izbjeljivanje može biti izrazito dobar, dok i najagresivnije metode liječenja poput dubokoga kemijskog pilinga mogu, ali ne moraju rezultirati smanjenjem hiperpigmentacija.

Na početku liječenja nužno je naglasiti pacijentu da savršene terapije nema, da je ishod kozmetskog liječenja upitan, a nakon uspješnog rezultata nije isključen ni recidiv promjena. I tijekom tretmana, a osobito nakon tretmana nužna je stalna zaštita od sunca, ne samo ljeti, nego tijekom cijele godine.