Kronične upalne bolesti crijeva u djece

Prema najnovijim istraživanjima sve je veći broj djece i adolescenata oboljelih od kroničnih upalnih bolesti crijeva (Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa). Iako se radi o dvije različite bolesti, nepoznatog uzroka, obje pripadaju grupi kroničnih upalnih bolesti crijeva zajedno s nediferenciranim kolitisom.

Obje bolesti zahvaćaju probavni sustav, ali i druge organe i mogu se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi. Sama probavna cijev počinje od usta i sastoji se od jednjaka, želuca, tankog i debelog crijeva, a promjene se mogu pojaviti i na drugim organima, zglobovima, očima, koži.

U podlozi same bolesti je poremećaj imunološkog sustava – takva se kronična upala crijeva može pojaviti jedino u osoba koje nose određene promjene na svojim genima i to na poticaj čimbenika iz okoline.

Jedan od mogućih okidača (pokretača) kroničnih upalnih bolesti crijeva su promjene u okolini, pušenje, kraće dojenje te učestaliji proljevi u dojenačkoj dobi.

Prema nekim istraživanjima djeca koja su u prvoj godini života uzimala antibiotike sklonija su razvoju kroničnih upalnih bolesti crijeva, a nađene su i dvije nove varijante gena povezane s upalnim bolestima crijeva.

Kronične upalne bolesti crijeva svakako se mogu dovesti u fazu mirovanja, ali se ne mogu izliječiti. Anamnestički se doznaje da djeca imaju tenezme (učestali nagon za pražnjenjem crijeva), krvavo sluzave stolice, nejasan febrilitet te gubitak tjelesne težine.

Crohnova bolest je kronična upalna bolest crijeva koja može zahvatiti probavnu cijev od usta do anusa. U oko 50 posto djece počinje kao terminalni ileitis, a u 40 posto upala zahvaća samo dijelove tankog crijeva, dok u 10 posto samo kolon.

Jedno od najvažnijih obilježja bolesti je da se u pojedinim dijelovima crijeva izmjenjuju zahvaćeni i potpuno nedirnuti dijelovi. U malog broja djece upala počinje kao akutna upala slijepog crijeva te se dijagnoza postavi laparotomijom, a u većine djece sam početak je postupan i podmukao.

U početku bolesti dolazi do anoreksije, pothranjenosti, slabosti i blago povišene temperature, a poslije se mogu pojaviti bolovi u trbuhu, učestale stolice sa ili bez sluzi i/ili krvi, zastoj u rastu i razvoju, izostanak menstruacije, odgođen ili usporen seksualni razvoj premda su endokrinološki testovi uredni, aftozne promjene, koštana dob je usporena i zaostaje za kronološkom dobi.

Kada je zahvaćeno debelo crijevo, tada su zahvaćeni i drugi organi, a zastoj u rastu i spolnom razvoju jače je vezan uz upalne promjene tankog crijeva.

Ekstraintestinalne manifestacije Crohnove bolesti pojavljuju se u od 25 do 35 posto djece (artritis, spondilitis, piodermija, gangrenoza, eritema nodozum, episkleritis i uveitis, te slabljenje vida i očna bol, no promjene na očima mogu biti i posljedica terapije kortikosteroidima koji mogu dovesti do razvoja katarakte). Također se mogu pojaviti infekcije mokraćnog sustava, analne fisure, perianalni eritem ili perinealne fistule kao jedan od prvih znakova Crohnove bolesti. Katkad se palpacijom mogu naći bolne tvorbe u donjem desnom dijelu trbuha.

Diferencijalnodijagnostički u obzir dolaze i crijevne infekcije Campylobacter jejunijem, Escherichiom coli, Salmonellom, Shigellom, Giardia lambliom, a od virusa Cytomegalovirusom, Purpura Henoch Schonlein virusom.

Alergijski kolitis pojavljuje se u dojenčadi u koje je dijagnosticirana alergija na hranu, ponajprije na proteine kravljeg mlijeka i na soju. U dojenčadi se može pojaviti krv u stolici s proljevom ili bez njega. U većini slučajeva zahvaća debelo crijevo.

Ulcerozni kolitis je kronična upala debelog crijeva nejasnog uzroka, a počinje u rektumu i širi se na kolon. Najčešće se pojavljuje u dobi između 15. i 25. godine života, ali se može pojaviti i u bilo kojoj dobi, s iznimkom prve godine života. Vodeći simptomi su krv i sluz u mekanijoj, učestaloj stolici uz bolove u donjem dijelu trbuha i uz stalni nagon na pražnjenje.

Cilj terapije je ublažiti simptome bolesti i spriječiti pogoršanja, što se jedino može postići primjenom kortikosteroida te imunosupresiva.

Kod sindroma iritabilnog kolona, odnosno spastičnog kolona, dolazi do poremećaja pokretljivosti crijeva. Trbuh je napet, stolice su mekanije i praćene bolovima u donjem dijelu trbuha, u stolici ima sluzi ili je u defekaciji samo sluz, pojavljuje se osjećaj nepotpune defekacije. Smetnje se smiruju poslije defekacije. Riječ je o kroničnom, ali dobroćudnom stanju koje ne ostavlja posljedice na zdravlje i duljinu života. Okidač je najčešće emocionalni stres. Pojavljuje se između pete i desete godine života, češće u djevojčica i zahvaća od 15 do 30 posto populacije.

Kod sindroma iritabilnog kolona remeti se percepcija normalne gastrointestinalne funkcije. Najčešće se, kad govorimo o bolovima u trbuhu u djece, spominje psihogena komponenta bolova ili neka blaža prolazna virusna infekcija premda je bol simptom i mnogih trbušnih i izvantrbušnih bolesti.

Potrebno je učiniti osnovnu laboratorijsku obradu, pregled urina i stolice na parazite i bakterije, digitorektalni pregled i UZV trbuha.

Preporučuje se dijetalna prehrana, hrana s dosta vlaknastih ostataka te omekšivači stolice (mineralna ulja). Kod učestalijih proljeva treba izbjegavati masnu hranu te ograničiti unos hrane s puno ugljikohidrata (fruktoza, laktoza) jer se slabo apsorbiraju te izazivaju nadimanje.

U dijagnostičku obradu uključuje se C-reaktivni protein, pregled kompletne krvne slike, sedimentacije eritrocita (SE) – snižene vrijednosti eritrocita i hemoglobina znak su anemije, a povišene vrijednosti leukocita i trombocita znak su postojanja bolesti. Potrebno je učiniti proteinogram (serumski albumini, transferin, željezo, feritin, kalcij, magnezij, vitamin B12, folna kiselina, imunoglobulini A i G).

Također je potrebno učiniti analizu stolice na parazite i bakterije, Rtg snimke probavnog sustava i CT trbuha. Za dijagnozu je nužan nalaz rektosigmokolonoskopije s histološkom slikom (uzima se uzorak crijevne sluznice).

Kako su djetinjstvo i adolescencija najvažnija razdoblja za mineralizaciju kosti kada se stvara više od 90 posto ukupne koštane mase, svakako se na početku bolesti preporučuje procijeniti mineralnu gustoću kostiju (denzitometrija) i redovito je kontrolirati.

Za terapijske potrebe koriste se isti lijekovi kao i kod ulceroznog kolitisa, ali sa slabijim učinkom. Opće higijensko-dijetetske mjere imaju važnu ulogu, što podrazumijeva održavanje dobre kondicije pacijenta, sprečavanje te razvoj anemije i pothranjenosti, a prehrana treba biti energetski bogata bjelančevinama. Iz prehrane se isključuje hrana koja ima dosta celuloze, koja stvara plinove u crijevima, treba smanjiti unos mlijeka i mliječnih prerađevina, a sve ostalo je individualno.

Preporučuje se enteralna prehrana od 4 do 6 tjedana, kada se daju samo enteralni pripravci uz vodu i nikakva druga prehrambena tvar. Riječ je o tekućim pripravcima koji su potrebni za poboljšanje nutritivnog statusa i ubrzanje rasta.

Cilj terapije je što prije dovesti bolest u stanje mirovanja, omogućiti normalan rast i razvoj djeteta te osigurati bolju kvalitetu života.

Važna je dobra kontrola bolesti, primjeren kalorijski unos te umjerena tjelesna aktivnost. Djeci i obitelji svakako je potrebna podrška psihologa. Djeca često izostaju iz škole, što kod njih stvara osjećaj izoliranosti, opterećena su i zbog svoga promijenjenog izgleda koji je posljedica uzimanja kortikosteroidne terapije.

Ulkusna bolest u djece je oštećenje sluznice dijelova probavnog trakta koji su u dodiru sa želučanom kiselinom (želudac, dvanaesnik). U djece je najčešći nespecifični antralni gastritis povezan s duodenalnim ulkusom. U njihovu nastanku ulogu ima poremećena ravnoteža između faktora zaštite sluznice želuca i djelovanja kloridne kiseline. Kiselost želučanog soka je pojačana, a uzroci mogu biti emocionalni stres, pušenje, alkohol, infekcija bakterijom Helicobacter pylori koja dovodi do nastanka primarnog kroničnog ulkusa (vrijeda) u dvanaesniku.

U 50 posto djece infekcija nastaje do njihove desete godine života. Postoji i sekundarni ulkus koji nastaje zbog djelovanja nesteroidnih protuupalnih lijekova na sluznicu želuca (nesteroidni antireumatici).

Helicobacter pylori je specifičan za ljudsku vrstu. Naseljava probavni sustav od zubnih plakova do dvanaesnika, prenosi se fekooralnim ili oralno-oralnim putem, a može i putem sirovog voća i povrća te vodom. U djece ta bakterija češće izaziva gastritis. U novorođenčadi je riječ o ulkusu koji nastaje zbog stresa tijekom porođaja. U mlađe djece pojavljuje se bol oko pupka i povraćanje, a u starije djece manifestira se ponavljajućim bolovima u epigastriju (žličici) i budi dijete noću iz sna. Bol popušta nakon obroka.

Za dijagnozu je potrebna iscrpna anamneza, fizikalni pregled, ispitivanje sluznice želuca fiber optičkim aparatom, histološki pregled sluznice, a u djece iznad pete godine života radi se ureja izdisajni test uz određivanje Helicobacter pylori antigena u stolici.

Preporučuje se laganija prehrana, manji, ali češći obroci. Mlijeko i mliječne proizvode treba izbjegavati jer aromatske aminokiseline koje oslobađa razgradnja mlijeka povećavaju izlučivanje gastrina.

Radi eradikacije za sada se najboljom pokazala trojna terapija amoksicilinom, metronidazolom i pantoprazolom tijekom deset dana.

Pankreatitis u djece

Gušterača je probavna žlijezda koja se nalazi u području lijevog dijela trbušne šupljine. Svoje egzokrine sekrete izlučuje preko pankreatičnih vodova u dvanaesnik, a endokrine izravno u krvotok. Ona izlučuje oko 20 enzima koji sudjeluju u probavi masti, bjelančevina i ugljikohidrata. Sama upala gušterače u djece je rijetka bolest, ali može nastati tijekom traume trbuha, uzimanja toksičnih lijekova ili tijekom virusne infekcije (Coxsackie A virusi, Epstein-Barrov virus, virus Influenzae A, mumpsa).

Simptomi koji se pojavljuju su bol u gornjem dijelu trbuha praćena mučninom, povraćanje, napet trbuh, usporena peristaltika, pojačan tek i povišena tjelesna temperatura.

Potrebno je uzeti anamnezu i učiniti fizikalni pregled djeteta. Važne pretrage su, osim CRP-a, KKS-a, SE i amilaze u serumu i urinu koje su povišene (klirens amilaza, kreatinin klirens). Kalcij je snižen, a bilirubin, trigliceridi i šećer u krvi su povišenih vrijednosti.

Terapijske mjere: ništa ne uzimati na usta, smanjiti bol, nadoknaditi vodu i elektrolite. Kronični pankreatitis je vrlo rijedak u djece.

Gastroezofagealni refluks u djece

Gastroezofagealni refluks je posljedica nezrelosti kardije, ventila koji regulira prolaz hrane od jednjaka do želuca koji nakon obroka, umjesto da se zatvori, omogućuje izlaz želučanog sadržaja. Najčešće se mlijeko pomiješano sa želučanom kiselinom vraća natrag u jednjak, što dovodi do upale želučane stijenke i tada za dijete gutanje postaje neugodno i bolno. Kardija tijekom vremena počinje bolje obavljati svoju funkciju i smetnje spontano nestanu do prve godine života.

Spontano vraćanje želučanog sadržaja u jednjak događa se cijeli život (fiziološka pojava), no ponavlja li se učestalo, govorimo o bolesnom stanju. Najčešće se pojavljuje u dojenčadi iza četvrtog mjeseca života.

U prijevremeno rođene novorođenčadi kao posljedica gastroezofagealnog refluksa moguća je pojava učestalih apnoičnih ataka (prestaju disati, poplave), aspiracijske pneumonije (upala pluća uzrokovana udisanjem najčešće mlijeka u novorođenčadi i male dojenčadi), a zabilježeni su i smrtni slučajevi.

U dojenačkoj dobi manifestira se nemirom, iznenadnim plakanjem, dugotrajnom štucavicom nakon obroka, bljuckanjem, povraćanjem, nema porasta tjelesne težine, a zbog manjka željeza nastaje sideropenična anemija, sisanje i/ili gutanje su poremećeni.

U veće djece pojavljuju se bolovi u prsnom košu, podrigivanje, otežano gutanje, žgaravica, gorko-kiseli (metalni) okus u ustima, napadaji kašlja i anemija.

Gastroezofagealni refluks može biti udružen s kroničnim upalama dišnog sustava (kronične upale grla, ponavljajuće upale uha, astma, ponavljajuće upale pluća). Vrlo je važno u svakog djeteta s nejasnim simptomima respiratornog sustava pomisliti i na gastroezofagealni refluks te u sklopu pulmološke obrade učiniti i obradu koja uključuje 24 satnu pH metriju jednjaka – uvodi se nazogastrična sonda s dva mikrosenzora koji su postavljeni u jednjak i želudac i tako se bilježi broj refluksnih epizoda koje se događaju tijekom 24 sata. Povezanost učestalih upala pluća i gastroezofagealnog refluksa je češća u djece s neurološkim poremećajem, distrofijom, u djece koja su operacijski liječena zbog atrezije jednjaka, djece s paralizom glasnica te one koja imaju koštani deformitet (skolioza).

Bljuckanje

Nakon podoja izbacuje se višak mlijeka i zraka. Zrak izaziva širenje i napuhavanje želuca pa dolazi do podrigivanja. Mjehur zraka na izlazu iz želuca prema jednjaku sadrži i malu količinu progutanog mlijeka, ali dijete ne osjeća nelagodu niti bol jer mlijeko koje je izbacilo još ne sadrži toliku količinu kiseline da bi nadražilo sluznicu jednjaka (majčino mlijeko tijekom probave u želucu nikada ne postiže kiselost kao zamjensko mlijeko).

Preporučuje se nakon podoja dijete držati u naručju u potrbušnom položaju oko 30 minuta, a prilikom spavanja na boku ili leđima, pritom glavicu staviti u povišen položaj.

Dijete ne bi trebalo jesti prije spavanja jer to pogoduje češćim i dugotrajnijim refluksnim epizodama koje mogu dovesti do oštećenja sluznice jednjaka.

Preporučuje se zgušnjavanje mlijeka rogačem ili rižinim pahuljicama. Majka treba izbjegavati jače začinjenu hranu, kavu, pepermint, gazirane sokove, grickalice, slatkiše.

Celijakija u djece

Celijakija je bolest probavnog sustava uzrokovana trajnom nepodnošljivosti proteina glutena koji se nalazi u pšenici (pšenični prolamin i glutenin), ječmu (hordein), riži (sekalin) i zobi (avenin), ali djeca nisu osjetljiva na ostale žitarice (kukuruz). Kada je tolerancija na gluten ograničena, tijelo stvara antitijela – antigliadin, koja napadaju molekule glutena i tako dolazi do oštećenja sluznice tankog crijeva i uništenja crijevnih resica, a posljedica je otežana i smanjena apsorpcija hranjivih tvari koje su nedovoljno probavljene, što dovodi do obilnih masnih stolica s ostacima neprobavljene hrane.

Nedostatak hranjivih tvari oslabljuje rast i razvoj djeteta. Slabost muskulature uz neodgovarajuću razgradnju ugljikohidrata i stvaranje veće količine plinova u crijevima dovodi do napetosti trbuha uz pojavu “viseće kože” u obliku kožnih nabora na tankim ekstremitetima.

Prvi simptomi bolesti pojavljuju se između 4 i 24 mjeseca života, odnosno uvođenjem žitarica u prehranu. Nastaju kronični proljevi, kašaste, ali ne vodenaste, obilne i svijetle stolice, što dovodi do pothranjenosti, bolova i nadutosti u trbuhu, gubitka teka, anemije, afti, promjena na koži, učestalog povraćanja, slabijeg rasta zbog slabijeg izlučivanja hormona rasta.

U starije djece nastaju ponavljajući bolovi u trbuhu, povraćanje, anemija, zatvor stolice, neplodnost i osteoporoza.

Celijakija je neizlječiva bolest, a simptomi se povlače uz dosljedno provođenje bezglutenske dijete (gluten free) – količina glutena ne smije biti veća od 20 mg/kg.

Za dijagnozu se analizira krv na specifična protutijela – tkivna transglutaminaza tTG, endomizijska antitijela (EMA), a može se učiniti i brzi kućni test na celijakiju kojim se dokazuju antitijela u krvi bolesnika s celijakijom, no on može biti i lažno negativan. Definitivna dijagnoza postavlja se na temelju biopsije sluznice tankog crijeva jer pozitivan krvni test nije dovoljan za dijagnozu.

Prva biopsija sluznice tankog crijeva obavlja se u djece iza druge godine života i ako je pozitivan nalaz protutijela započne se bezglutenska dijeta do šeste godine života uz praćenje razine protutijela. Nakon toga učini se druga biopsija kako bi se provjerilo je li došlo do potpune normalizacije stanja i prema tom nalazu u prehranu se ponovno uvodi gluten. Ako za šest mjeseci ne dođe do pojave simptoma malapsorpcije, ponovno se uz praćenje razine protutijela učini treća biopsija sluznice tankog crijeva i ako se ponovno nađe oštećenje sluznice, neovisno o tome jesu li simptomi prisutni ili nisu, postavlja se konačna dijagnoza celijakije.

Kao i kod većine bolesti u djece, važno je da se određene bolesti na vrijeme prepoznaju, da se uzme iscrpna anamneza kako bi se lakše pristupilo dijagnostičkoj obradi i liječenju i svakako je potrebno pridržavati se uputa i savjeta pedijatara.