Legionarska bolest – neugodan pratitelj putnika

Legionarska bolest je naziv za upalu pluća koju uzrokuje bakterija Legionella pneumophila, a naziv legioneloze obuhvaća sve druge oblike bolesti koje uzrokuju različite legionele. L. pneumophila važan je uzročnik pneumonija, a pojavljuje se epidemijski (više oboljelih istodobno) i sporadično (pojedinačna pojava bolesti). Povijesni osvrt Legionarska bolest upoznata je prije tri desetljeća, kada se u srpnju 1976. godine epidemijski pojavila među američkim veteranima iz Drugoga svjetskog rata. Zato je do tada nepoznata bolest nazvana legionarska. Bolest je izbila za vrijeme održavanja konferencije u jednom luksuznom hotelu u Philadelphiji. Od upale pluća obolio je 221 legionar, odnosno devet posto od svih sudionika konferencije, a umrla su 34. Smrtnost je, dakle, iznosila petnaest posto. Epidemiološkim istraživanjem utvrđeno je da su muški spol, starija životna dob i kronične bolesti čimbenici povećanog rizika u ovoj epidemiji. Već iduće, 1977. godine McDade izolirao je uzročnika, koji je prema aktualnom događaju nazvan Legionella pneumophila.

Tada je pokrenuto vrlo intenzivno epidemiološko i kliničko istraživanje ove nove infektivne bolesti dišnog sustava. Ubrzo su dokazane nove epidemije, a za neke ranije retrogradno je utvrđeno da su bile izazvane ovim uzročnikom. Tako je dokazano da je prije toga legionela uzrokovala najmanje pet epidemija, a sve su se dogodile u ljetnim mjesecima. Prva je bila 1965. godine u jednoj psihijatrijskoj bolnici u Washingtonu, kada je obolio 81bolesnik, a 14 ih je umrlo. Druga se epidemija dogodila 1968. godine u jednoj javnozdravstvenoj ustanovi u Pontiacu, Michigan, SAD. Nakon vrlo kratke inkubacije, s općim simptomima, a bez upale pluća, oboljele su 144 osobe, odnosno 95% zaposlenih i 29% posjetitelja. Takav je oblik bolesti zato nazvan Pontiac fever, odnosno pontijačna vrućica.

Uzročnik bolesti

Do sada je upoznato i u rod Legionella svrstano više od četrdeset vrsta legionela sa oko šezdeset seroloških skupina, a i dalje se otkrivaju nove vrste. Iz različitih bolesničkih uzoraka izolirano je oko pedeset posto tih vrsta, koje se smatraju patogenima za ljude. Međutim, najvažnija je i za čovjeka najpatogenija L. pneumophila, odgovorna za 85 do 90% svih infekcija koje uzrokuju legionele.

Ona ima četrnaest antigeno različitih skupina, od kojih je daleko najvažniji serotip 1. Legionella pneumophila je bakterija nepravilnog oblika, smještena intracelularno (unutar stanice). Budući da je unutarstanični mikroorganizam, legionela nema staničnu stijenku, iz čega proistječu njezina klinička obilježja i otpornost na beta-laktamske antibiotike (penicilini i cefalosporini). L. pneumophila je vrlo zahtjevna bakterija za uzgoj. Ne raste na uobičajenim hranjivim podlogama, nego samo na specijalnim hranilištima obogaćenim posebnim tvarima. Rast je vrlo spor. Iako je L. pneumophila sinonim za legioneloze, i druge vrste legionela uzrokuju bolesti u ljudi.

Međutim, one su odgovorne za samo 10 do 15% svih legioneloza, a među njima su najvažnije L. micdadei i L. bozemanii. Ove legionele uzrokuju bolest jedino u osoba s oštećenim imunološkim sustavom, poglavito u bolesnika sa zloćudnim bolestima i nakon transplantacije organa.

Epidemiološka obilježja

Legionele su ubikvitarni (posvuda rasprostranjeni) mikroorganizmi, a osobito se lako održavaju i razmnožavaju u vodi i vlažnom tlu. Život i preživljavanje legionela, izvor infekcije i put prijenosa najuže su povezani s vodom. Zato se legionele i nazivaju vodenim bakterijama. Mali je broj legionela u prirodnim vodnim sustavima (potoci, rijeke, jezera i termalni izvori). Međutim, u velikom broju koloniziraju različite vodoopskrbne sustave koje je čovjek izgradio da mu služe (vodovodi, rezervoari, tornjevi, uređaji za zagrijavanje, hlađenje i isparavanje vode i ovlaživanje zraka). Kada su uvjeti u tim sustavima povoljni za rast i razmnožavanje, legionele se toliko namnože da vodeni aerosol postane zarazan za ljude. Tome osobito pogoduju dulji zastoj vode u cirkulaciji, hidranti i slijepi završeci cijevi, temperatura vode od 20 do 40°C, korozija cijevi sa stvaranjem mulja i odgovarajuća mikroflora (modrozelene alge i amebe). Tada postoji mogućnost i za epidemijsko izbijanje bolesti.

Glavni su izvori infekcije sustavi za zagrijavanje vode, poglavito zbog dotrajalosti i nepostizanja odgovarajuće temperature u cijelom sustavu.

Legionele mogu preživjeti velike promjene u svom vodenom miljeu, uključujući smanjenje kisika, promjene temperature od 0 do 60°C, pH od 5,0 do 8,5. Tada dolazi do izražaja simbioza legionela s amebama i drugim protozoima te algama, pa legionele preživljavaju i dulje od godinu dana. Bolest se epidemijski češće pojavljuje u mediteranskim zemljama, a u nas češće na jadranskoj obali. Posebna pogodnost za razmnožavanje legionela postoji u vodopskrbnim sustavima u objektima koji rade samo sezonski. U početku se legionarska bolest povezivala samo s epidemijama turista i putnika, hotelskih gostiju, posjetitelja i zaposlenih u velikim poslovnim zgradama i klubovima te bolesnika u bolnicama.

Pri epidemijskoj pojavi, bolest se lakše prepozna i dijagnosticira. Međutim, danas je poznato da su pojedinačni slučajevi bolesti daleko brojniji, ali se teže otkrivaju. Nastaju i bez posebne izloženosti vodenom aerosolu u spomenutim objektima, a povezani su s infekcijom u vlastitom domu, na radnom mjestu ili s vodom za piće. Još nije posve jasno koji osnovni čimbenik pokreće infekciju, dapače je li presudna količina i patogena agresivnost uzročnika, intenzitet izloženosti ili poticajna stanja, odnosno neotpornost domaćina. Za legionarsku bolest je karakteristično izrazito sezonstvo. Većina se epidemija i sporadičnih slučajeva pojavljuje u toplijem dijelu godine, najčešće u kolovozu i rujnu, s čim se slažu i naša vlastita višegodišnja iskustva. To se objašnjava ljetnim, epidemiološki povoljnijim okolnostima za razmnožavanje legionela, ali i lakšim prijenosom, te češćom i intenzivnijom izloženosti čovjeka vodenim aerosolima. Legionele se prenose samo inhalacijom kontaminiranoga vodenog aerosola, a nema prijenosa s čovjeka na čovjeka pa nije potrebna izolacija bolesnika.

Rizični čimbenici i učestalost bolesti

Od legionarske bolesti obolijevaju sve dobne skupine, djeca vrlo rijetko, a češće starije osobe, poglavito oni s kroničnim bolestima pluća, srca i bubrega. Posebno su ugroženi bolesnici s oslabljenim imunološkim sustavom i nakon transplantacije organa, poglavito bubrega. Bolest je oko tri puta češća u muškaraca nego u žena, a u rizične čimbenike ubraja se i starija životna dob, pušenje i alkoholizam. Međutim, obolijevaju i posve zdrave osobe, bez poznatih čimbenika rizika. Legionele su relativno česti uzročnici upala pluća u cijelom svijetu jer su odgovorne za 2 do 15% pneumonija u općoj populaciji. U jednom našem istraživanju u Klinici za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” u Zagrebu legionarska bolest dijagnosticirana je u 8,1% bolesnika s pneumonijom. Učestalost najviše ovisi o promatranoj populacijskoj skupini, podneblju, sezoni, ali i o mogućnostima laboratorijske dijagnostike. Zato je teško utvrditi pravu incidenciju (pojavnost) bolesti. Danas u većini kliničkih istraživanja legionela ulazi među tri glavna uzročnika pneumonije.

U SAD-u legionarska bolest godišnje se registrira u 25 000 do 50 000 ljudi. U Klinici za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” u Zagrebu legionarska se bolest dijagnosticira i liječi još od 1978. godine. Od tada se redovito pojavljuje, uglavnom povremeno, a zabilježeno je i nekoliko manjih epidemija čiji su bolesnici liječeni u našoj bolnici. Godišnje se registrira nekoliko desetaka bolesnika. Iz prve registrirane epidemije legionarske bolesti u Hrvatskoj i bivšoj Jugoslaviji, koja je dogodila u jednom hotelu na Visu 1985. godine u Klinici je liječeno šest bolesnika, a iz hotelske epidemije u Cavtatu 1987. godine samo jedan, dok su iz epidemije na otoku Rabu (također u hotelskom naselju) 1996. godine hospitalizirana tri bolesnika. I iz najnovije, ovogodišnje epidemije kojoj je ishodište u novoj sportskoj dvorani u Poreču u Klinici je liječen jedan bolesnik. U svih drugih bolesnika bilježimo pojedinačnu pojavu bolesti. Naše dugogodišnje kliničko iskustvo upozorava da je legionarska bolest stalno prisutna u našoj populaciji.

Klinička slika

Legionella pneumophila uzrokuje dva različita klinička oblika bolesti: pneumoniju, koja se naziva legionarskom bolešću i kratkotrajnu febrilnu bolest bez upale pluća, koja se još uvijek prema izvornoj pojavi naziva Pontiac fever (pontijačna vrućica). Pneumonija je osnovna bolest koju izazivaju legionele, a pojavljuje se u prethodno zdravih ljudi, u onih s poticajnim kroničnim bolestima i kao važna infekcija u bolesnika s oštećenim imunološkim sustavom (imunokompromitirani bolesnici). Klinički se također manifestira različitom težinom i pojavnosti, od blagih oblika do vrlo teških pneumonija s visokom stopom smrtnosti. Na početku bolesti klinički poglavito izgleda kao atipična upala pluća, a budući da joj je uzročnik smješten intracelularno, zahtijeva pristup i liječenje kao i druge atipične pneumonije.

Međutim, u prosjeku je teža od ostalih atipičnih upala pluća. Inkubacija (vrijeme od infekcije do pojave simptoma) legionarske bolesti iznosi 2 do 10 dana, a u imunokompromitiranih bolesnika može biti i dulja. Bolest izbija vrlo naglo. Prvi simptom je povišena temperatura, koja je najčešće vrlo visoka, nerijetko i iznad 41°C, a praćena je zimicom i tresavicom. Jače su izraženi i drugi opći simptomi, kao vrlo jaka glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima, opća slabost i mučnina, a obično izostaju znakovi zahvaćenosti gornjeg dijela dišnog sustava (hunjavica, grlobolja). U početku bolesnik ne kašlje, a nakon 2 do 5 dana pojavljuje se suhi nadražajni kašalj. Dakle, u toj prvoj fazi bolest sliči gripoznom stanju, teško se prepoznaje i lako se zamjenjuje s nizom drugih sličnih bolesti. S pojavom kašlja registriraju se i drugi respiratorni simptomi, kao bolovi u prsištu, te otežano i ubrzano disanje. Kliničku sliku bolesti mogu pogoršavati povraćanje i proljev (tablica 1). Katkad se registriraju i znakovi zahvaćenosti središnjega živčanog sustava (pospanost, dezorijentacija, uznemirenost), jetre i bubrega.

Pneumonija se otkriva rendgenskim slikanjem pluća, a zahvaćenost oba plućna krila registrira se u 50% bolesnika. Gotovo svi bolesnici imaju jače ubrzanu sedimentaciju i visoku vrijednost CRP-a (C-reaktivni protein), većina ima povećan broj leukocita, a polovica povišene vrijednosti aminotransferaza, što je znak prolaznog oštećenja jetre. Katakterističan laboratorijski nalaz jest sniženje vrijednosti natrija u serumu (hiponatremija).

U legionarskoj bolesti mogu se pojaviti i brojne komplikacije, a najteža je akutna respiratorna insuficijencija (zatajenje disanja), pri čemu je potrebna mehanička respiracija u jedinici intenzivnog liječenja. Smrtnost je prije bila visoka, viša od 20% u pojedinim epidemijama. Međutim, danas je prognoza bolesti mnogo bolja, zahvaljujući napretku i iskustvu u dijagnosticiranju i liječenju. Smrtnost sada iznosi oko 5% u bolesnika iz opće populacije, a do 15% u imunokompromitiranih. Legionarska bolest se na temelju kliničkih i rendgenskih karakteristika ne može sa sigurnošću razlikovati od drugih upala pluća.

Uz neke indikativne epidemiološke podatke, na nju upućuje težina i brza progresija simptoma i rendgenskog nalaza, pogotovo uz neuspjeh liječenja beta-laktamskim antibioticima. Pontijačna vrućica je akutna febrilna bolest slična gripi. Ima kratku inkubaciju od samo nekoliko sati pa do dva dana. Pojavljuje se uglavnom epidemijski, a zahvaća vrlo visok postotak (više od 90%) izloženih osoba. Prevladavaju opći simptomi, povišena temperatura s umorom, glavoboljom i bolovima mišića, a pneumonija se ne razvija. Za nekoliko dana spontano nastupa potpuno ozdravljenje. Antibiotsko liječenje nije potrebno. Nisu zabilježeni smrtni slučajevi, niti posljedice bolesti. U nas do sada nije registriran ovaj oblik bolesti.

Dijagnoza

Budući da klinički, laboratorijski i rendgenski pokazatelji nisu dovoljni za točnu dijagnozu, legionarska bolest može se dokazati samo specifičnim laboratorijskim testovima. Različitim se metodama, manje ili više uspješno, dokazuje uzročna bakterija (kultura), antigeni (dijelovi mikroorgnizma) u respiratornim sekretima ili u urinu, te specifična protutijela u serumu, a danas se upotrebljavaju i moderne molekularne tehnike. Izolacija legionele iz dišnog sustava postavlja nepobitno točnu dijagnozu legionarske bolesti. Međutim kultivacija uspijeva samo na specijalnim selektivnim podlogama, a rast je polagan. Osjetljivost je niska pri kultivaciji iz krvi, a znatno viša iz iskašljaja i bronhalnog sekreta. U svakodnevnoj kliničkoj praksi legionarska se bolest najčešće dijagnosticira posredno, otkrivanjem viskog titra protutijela u serumu. Vrlo je praktičan brzi dijagnostički test za otkrivanje antigena u urinu. On je najjednostavniji za izvođenje, jer se uzorak najlakše pribavlja, a ne zahtijeva specijaliziranu tehniku pa je i jeftin. Zato je vrlo prikladan i pouzdan u kliničkom radu.

Liječenje

U liječenju legionarske bolesti najvažnije je što prije primijeniti odgovarajući antibiotik. Zakašnjenje u primjeni učinkovitog antibiotika rezultira lošom prognozom. No, L. pneumophila, kao i drugi uzročnici pneumonija, u praksi se rijetko dijagnosticira na početku bolesti, kada se započinje liječenje antibiotikom. Budući da su legionele razmjerno česti uzročnici upale pluća, razumno je i racionalno u liječenju pneumonija, posebno atipičnih, upotrijebiti antibiotik koji je učinkovit i protiv legionela. Brojna dosadašnja istraživanja i klinička praksa određuju makrolide kao učinkovite antibiotike u liječenju legionarske bolesti.

U toj skupini antibiotika najpoznatiji je i najučinkovitiji azitromicin. Posebna je prednost azitromicina i vrlo jednostavna i kratkotrajna primjena (jedanput na dan). Naše kliničko iskustvo i rezultati liječenja nekoliko stotina bolesnika s legionarskom bolešću, pokazuju da je azitromicin vrlo učinkovit i da se dobro podnosi. Ostali antibiotici uspješni u liječenju legionarske bolesti su: klaritromicin, roksitromicin, rifampicin, doksiciklin i novi fluorokinoloni. Neki autori zagovaraju kombiniranu, istodobnu primjenu dvaju antibiotika, posebno u imunokompromitiranih bolesnika.

Sprječavanje

Pošto nema specifične profilakse bolesti, odnosno cjepiva, u prevenciji je vrlo važan stalni nadzor nad izvorima i izbjegavanje infekcije. Nije potrebna izolacija bolesnika, jer ne postoji prijenos bolesti sa čovjeka na čovjeka. Izvor i uzrok bolesti je uvijek kontaminirani vodeni aerosol. Budući da je infekcija povezana s različitim vodopskrbnim uređajima, a najčešći su joj izvori sustavi za zagrijavanje vode i spremnici za toplu vodu, potrebno je redovito tehničko održavanje tih uređaja i mikrobiološka kontrola vode na prisutnost legionela. To se osobito odnosi na bolnice, hotele i poslovne zgrade.

Pri izbijanju epidemije potrebno je cjelovito epidemiološko istraživanje i zbrinjavanje. Treba otkriti izvor, rezervoar, putove prijenosa i veličinu epidemije te rizične čimbenike. Uzimaju se uzorci vode s različitih sumnjivih mjesta vodoopskrbnog sustava te se kultivira i tipizira legionela. Najčešće se pritom epidemija povezuje s uređajima za opskrbu toplom vodom, poglavito zbog tehničke neispravnosti i nedostatnog zagrijavanja vode. Zbrinjavanje epidemije, odnosno otklanjanje izvora i puteva prijenosa legionela, postiže se kombiniranim postupcima: otklanjanjem tehničkih nedostataka, hiperkloriranjem i podizanjem temperature tople vode na 60°C. Ta je temperatura baktericidna za legionele (ubija ih), kao i ultravioletno svjetlo.