Liječenje izolirane sistoličke hipertenzije

Izolirana sistolička hipertenzija stanje je u kojem je sistolički tlak viši od 140 mmHg, uz normalan dijastolički tlak ispod 90 mmHg.

Prije se mislilo da je izolirana sistolička hipertenzija dio procesa starenja i da nema ozbiljan utjecaj na zdravlje. Ipak svjetska su istraživanja pokazala da problem nije bezazlen i da je ozbiljna prijetnja životu bolesnika.

Prema studiji EHUH (Epidemiologija hipertenzije u Hrvatskoj) prevalencija arterijske hipertenzije u Hrvatskoj je 37,5% i u skladu je s rezultatima u drugim europskim državama. Učestalost znatno raste s godinama. Prije pedesete godine starosti većina ljudi ima dijastoličku hipertenziju, povišen dijastolički tlak, viši od 90 mmHg. Nakon pedesete godine života sistolički tlak neprekidno raste, a dijastolički ima tendenciju pada. U starijoj životnoj dobi sistolička arterijska hipertenzija postaje dominantna. Treba znati da je za razvoj srčanožilne i bubrežne bolesti povišen sistolički tlak važniji od povišenoga dijastoličkog tlaka.

Izolirana srčana arterijska hipertenzija povezana je sa stanjem uvećanoga udarnog volumena srca pa se može pojaviti kod sljedećih bolesti: anemije, hipertireoze, aortalne insuficijencije i arterijsko venoznih fistula.

U većini slučajeva izazvana je smanjenom elastičnošću arterija zbog starenja i aterosklerotskih nakupina kalcija, kolagena te degeneracije elastina. Tvrde provodne arterije pojačavaju reflektirani val krvi iz perifernih krvnih žila i uzrokuju porast sistoličkog tlaka. Unatoč spoznaji o povoljnom učinku smanjenja povišenoga krvnog tlaka na zdravlje ljudi, samo oko 30% liječenih hipertoničara ima poželjnu vrijednost tlaka od 140/90 mmHg ili nižu. Neodgovarajuće liječenje najčešće je uzrokovano neliječenjem izolirane arterijske hipertenzije.

Istraživanje u studiji MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) na 316 099 muškaraca iz 1992. godine pokazalo je da je srčanožilni rizik bio veći kod izolirane sistoličke hipertenzije u usporedbi s dijastoličkom hipertenzijom.

Izolirana arterijska hipertenzija dovodi do ozbiljnih komplikacija kao što su: moždani udar, bolest srca, kronična bolest bubrega i demencija.

Prednost liječenja izolirane sistoličke hipertenzije

Nekoliko kliničkih ispitivanja pokazuje kardiovaskularnu korist snizi li se tlak u bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom. Prva takva studija, SHEP, primjenjivala je u liječenju diuretik (sredstvo za pojačano mokrenje) chlortlidone. Druge dvije kliničke studije primijenile su blokatore kalcijevih kanala (nitredipin).

Studija Syst-Eur (Sistolički tlak u Europi) ispitivala je učinak antagonista kalcija (nitredipin) uz mogući dodatak diuretika i ACE inhibitora. Slično istraživanje provedeno je i kod kineske populacije (Syst-China). Metaanaliza osam kliničkih studija, koje su obuhvaćale nekoliko režima liječenja u bolesnika sa 60 godina starosti ili više, sa sistoličkim tlakom od 160 mmHg ili višim, pokazala je da je antihipertenzitivna terapija primijenjena prosječno tijekom 3,8 godina dovela do snizivanja svih kardiovaskularnih bolesti za 26% i moždanog udara za 30%.

Liječenje

Terapeutski cilj liječenja izolirane sistoličke hipertenzije je krvni tlak niži od 140/90 mmHg, s iznimkom bolesnika sa šećernom bolešću i kroničnim zatajivanjem bubrega, u kojih je poželjan niži tlak od 130/80 mmHg.

Promjene životnog stila

Kako su spomenuti bolesnici često bez simptoma, a katkad uzimaju lijekove zbog drugih bolesti, razumljiv je početni pristup liječenju koji započinje promjenom životnog stila, a bez upotrebe lijekova. Promjene životnog stila iste su kao i kod svih hipertoničara, što uključuje: nižu tjelesnu težinu, restrikciju soli, hranu bogatu voćem, povrćem i mliječnim proizvodima sa sniženom količinom masnoća, povećanje fizičke aktivnosti i umjereno konzumiranje alkohola (ne više od dva pića za muškarce i jedno za žene na dan) te prestanak pušenja.

Te intervencije ne smanjuju samo krvni tlak nego i čimbenike rizika koronarnih bolesti.

Umjerena restrikcija soli podrazumijeva od 100 do 125 miliekvivalenata/dan ili 2,3 do 2,8 grama soli na dan. Za razliku od mladih, starije osobe imaju veće smanjenje tlaka nakon uskraćivanja soli. Treba istaknuti da uobičajeno uzimanje nesteroidnih antiupalnih lijekova dovodi do zadržavanja soli u organizmu i tako do povišenja tlaka.

Medikamentozno liječenje

Pet glavnih skupina antihipertenzitivnih lijekova su diuretici, beta adrenergični blokatori, angiotenzin konvertirajući enzimi, blokatori angitenzinskih receptora i blokatori kalcijevih kanala. Svaka skupina tih lijekova pokazala je u kliničkim pokusima da snizuje kardiovaskularne incidente.

Kada se uzmu u uobičajenim dozama, njihov učinak na krvni tlak je sličan, premda pojedini bolesnici mogu imati različiti odgovor na svaki lijek. Prosječno u dvije trećine hipertoničara potrebna su dva ili tri lijeka da se postigne ciljna razina krvnog tlaka.

U svijetu nema konsenzusa o vrijednosti prvog izbora skupine antihipertenzitivnih lijekova. Preporuka Američkog društva za bolesti srca i povišeni krvni tlak je upotreba diuretika kao početnog lijeka u većine bolesnika s izoliranom sistoličkom hipertenzijom ako nema kontraindikacija za njegovu upotrebu. U slučaju izostanka učinka dodaju se lijekovi drugih raspoloživih skupina.

Europsko društvo za bolesti srca i hipertenziju ne daje prednost diureticima i preporučuje lijek iz bilo koje klase od pet već nabrojenih lijekova. Britanske preporuke protive se upotrebi skupine diuretika i beta blokatora kao početne terapije i favoriziraju skupinu ACE inhibitora, blokatora angiotenzin receptora i blokatora kalcijevih kanala. Početna upotreba skupine beta blokatora kod starijih ljudi je vjerojatno ograničena ako bolesnik nema koronarnu bolest, infarkt srca, srčani zastoj ili aritmiju srca.

Neki diuretici mogu izazvati intoleranciju na ugljikohidrate i šećernu bolest, premda podaci pokazuju da je jednako učinkovita ta skupina lijekova u redukciji mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti.

Kliničke studije pokazale su da snizivanje dijastoličkog tlaka ispod 60 mmHg u bolesnika s koronarnom bolešću može biti povezano s većim rizikom nastanka infarkta i smrti. Vrlo nizak dijastolički tlak može biti štetan, ali je dokazana vrijednost antihipertenzitivnog liječenja izolirane sistoličke hipertenzije u učestalosti redukcije srčane bolesti.

Zaključak

Izolirana sistolička hipertenzija čimbenik je rizika kardiovaskularne i bubrežne bolesti.

U početku se preporučuje nefarmakološki pristup: smanjenje upotrebe soli, smanjenje tjelesne težine, ograničenje upotrebe alkohola i prestanak pušenja.

Preporučena gornja granica sistoličkog tlaka je 140 mmHg. Ne dovede li promjena životnih navika do normalizacije sistoličkog tlaka, primjenjuje se medikamentna terapija. Sve nabrojene skupine antihipertenzitivnih lijekova učinkovite su u regulaciji sistoličkog tlaka. Često treba upotrijebiti lijekove iz dvije ili više skupina izostane li učinak samo jedne skupine lijekova.