Metoda “4e” – novi koncept liječenja kroničnih koštano-zglobnih bolesti

Kronične koštano-zglobne bolesti, prije svega osteoporoza i osteoartritis ili artroza najčešće su bolesti naše civilizacije. Gotovo da nema osobe koja barem jedanput u životu nije osjetila bolove u kostima i zglobovima, a osteoporotični prijelomi jedan su od najčešćih uzroka trajnog invaliditeta. Zato je razumljiv strah koji ljudi osjećaju pri pomisli da bi im se mogle dogoditi takve komplikacije, posebno onih koji već imaju znakove slabije kakvoće kosti. Nažalost, unatoč velikom napretku medicine, problem kroničnih koštano-zglobnih bolesti sve je veći. Sve više ljudi osjeća zlu sudbinu uzrokovanu kroničnim koštano-zglobnim bolestima svakodnevno pateći od bolova, teško pokretni i ovisni o tuđoj pomoći.

I dok su u mnogim područjima medicine mogućnosti liječenja znatno povećane, liječenje kroničnih koštano-zglobnih bolesti uglavnom se svodi samo na simptomatsku terapiju, kojom se kratkovremeno mogu ublažiti bolovi, no ne može bitno poboljšati stanje kostiju i zglobova.

Posljednjih godina međutim stvari se počinju mijenjati prije svega zahvaljujući boljem poznavanju biologije kosti i uvođenju novih tehnologija i metoda koji otvaraju novo poglavlje u liječenju koštano-zglobnih bolesti i navode na potrebu većih promjena u pristupu tim bolestima, počevši od definicije do dijagnostike i liječenja. Tako bi umjesto dosadašnjih naziva osteoartritis i osteoporoza primjereniji bio naziv kronična koštano-zglobna bolest budući da je najčešće riječ o udruženim skeletnim promjenama koje u konačnici dovode do slabljenja kakvoće kosti. Naime, na kakvoću kosti utječu kako metabolički tako i bio-mehanički poremećaji, pa je u većini slučajeva nemoguće izdvojiti samo jedan uzrok bolesti. Zbog toga je nužno integralno liječenje kombinacijom više metoda.

Pravodobnim liječenjem i dobrim izborom terapijskih metoda moguće je poboljšati strukturu kosti i regenerirati hrskavicu te time ne samo ublažiti tegobe već uistinu poboljšati kakvoću kostiju i zglobova. Prema tome kronične koštano-zglobne bolesti nisu neumitna sudbina već stanje koje se može poboljšati ili još bolje spriječiti. Budući da kakvoća kosti ovisi o mnogim čimbenicima, od genskih, biokemijskih i metaboličkih do bio-mehaničkih, izbor optimalnog liječenja nije nimalo jednostavan, to više što se koštana struktura stalno mijenja procesom koštane pregradnje. Osim toga ne postoji dijagnostička metoda kojom možemo izmjeriti kakvoću kosti niti temeljem koje možemo izabrati odgovarajuću terapiju. Zato je za uspješno liječenje presudno dobro poznavanje biologije kosti.

Kost je po mnogočemu jedinstven organ drugačiji od ostalih. To je jedini organ koji je se obnavlja, popravlja “štete” koje nastaju tijekom života te se prilagođuje našim bio-mehaničkim i metaboličkih potrebama, nastojeći graditi optimalnu unutrašnju strukturu. Zbog toga je važno cijeli život provoditi mjere za održavanje i jačanje kakvoće kosti i onda kada još nema bolesti. Posebno je važno shvatiti da liječenje kroničnih koštano-zglobnih bolesti nije moguće provoditi samo lijekovima, niti je moguće operativnim zahvatima, ugradnjom proteza ili fizikalnom terapijom osigurati zdrav skelet. Naime, nema lijeka koji stvara zdravu kost niti će ga ikada biti zbog toga što su kosti previše kompleksan organ.

Pristup koštanim bolestima mora biti integralan i multidisciplinaran, u kojem će se na temelju individualne procjene kakvoće kosti i čimbenika rizika koji negativno djeluju na kost planirati terapija za svakoga pojedinog pacijenta ponaosob. Upravo se na tome temelji metoda “4e”, novi koncept liječenja kroničnih koštano-zglobnih bolesti.

Što je te metoda “4 e”

e - edukacija
e - efektivna tjelovježba
e - evaluacija, što znači individualna dijagnostička obrada radi procjene kakvoće kosti i čimbenika rizika
e - elektivna ili ciljana i individualno izabrana terapija.

Edukacija

Edukacija je iznimno važna pogotovo zbog toga što je znanje o kostima i zglobovima vrlo ograničeno, brojne predrasude i dalje duboko ukorijenjene u svijest ljudi, a klinička praksa još uvijek ne prati najnovije spoznaje i mogućnosti u liječenju. Edukaciju bi trebalo provoditi od djetinjstva podučavajući ljude da o kostima treba voditi brigu tijekom cijelog života. Kao što zube treba prati svakodnevno i onda kada su zdravi, tako se i kostima svakodnevno moraju “slati signali” da se pojačaju, a to se postiže ciljanom tjelovježbom. Naime, kosti reagiraju na kontrakcije mišića tako da se na mjestima kontrakcija kost pojačava. Također je važno znati kako hrana, lijekovi i druge kronične bolesti djeluju na kost kako bi se na vrijeme mogle izbjeći sve one situacije koje kostima mogu štetiti.

Efektivna tjelovježba

Nije svaka tjelovježbe zdrava za kost. Štoviše, tjelovježba može biti i štetna. Dobro je poznato da vrhunski sportaši nakon završetka karijere vrlo često boluju od kroničnih koštano-zglobnih bolesti.

Da bi neka tjelovježba bila djelotvorna u prevenciji i liječenju koštanih bolesti ona mora zadovoljiti nekoliko uvjeta:

Vježbe se moraju sastojati od naizmjeničnih, ritmičnih kontrakcija mišića, kojima se izazivaju vibracije tekućine u kostima i time potiče koštana pregradnja čija je posljedica jačanje kosti. Naime, budući da mišići imaju svoja hvatišta na kostima sile vlaka i tlaka koje se svakom kontrakcijom mišića prenose na kosti potiču koštanu izgradnju, prenoseći “informaciju kostima” da ih na tom mjestu treba “pojačati”.
Što više mišića angažiramo izazivajući njihove kontrakcije, više kostiju bit će na “pravi način” podražene.
Pokreti vježbi moraju biti strogo kontrolirani, kako ne bi došlo do oštećenja zglobnih struktura i pogoršanja bolova.
Vježbe moraju biti povezane u logičan sustav koji će se lako pamtiti, koji će biti motivirajući, zanimljiv i jednostavan tako da ga pacijenti rado izvode, jer i najbolje zamišljen sustav tjelovježbe je bezvrijedan ako ga oni kojima je namijenjen neće sa zadovoljstvom izvoditi.
Najbolji način tjelovježbe koji ispunjava ove uvjete je “Tae-do”, specifičan sustav vježbi koji se temelji na osnovnim načelima korejske borilačke vještine “Taekwondo”.

Tae-do sustav provodi se u dva vida ili stupnja:

Prvi stupanj ili “obvezni sastav vježbi” namijenjen je teže pokretnim bolesnicima, ili onima koji nisu spremni odvojiti nekoliko sati na tjedan za posjet sportskoj dvorani i radu u grupi vođenog treninga. Sastoji se od trinaest jednostavnih pokreta koji se ponavljaju po određenom redoslijedu. Sve se vježbe rade sjedeći, jednostavne su, kontrolirane, lako se pamte, a mogu ih izvoditi i teži bolesnici. Osmišljene su tako da ih se može lako naučiti nakon čega ih svatko može sam izvoditi kod kuće, na poslu ili u prirodi.

Drugi stupanj (“napredni tečaj”) ili “slobodni sastav vježbi” su vježbe koje se rade u grupi kao vođeni trening više puta na tjedan. Sastoje se od ritmičnog ponavljanja više jednostavnih pokreta, uz energetski usmjerene kontrakcije mišića.

Evaluacija, tj. ciljana dijagnostika

U svakodnevnoj kliničkoj praksi često se rade pretrage koje su nepotrebne ili se pak odluka o terapiji temelji na nepouzdanim metodama koje nisu dovoljno specifične za procjenu kakvoće kosti. Kada su u pitanju kronične koštano-zglobne bolesti važno je naglasiti da ne postoji metoda kojom je moguće izmjeriti kakvoću kosti. Zbog toga je nužno poznavati biologiju kosti te znati što nam pojedini parametri dobiveni dijagnostičkim metodama pokazuju.

Najčešće je dovoljno učiniti minimalnu dijagnostičku obradu radi procjene kakvoće kosti i čimbenika rizika koja uključuje: denzitometriju kosti, rendgenski pregled kralježnice, odnosno zglobova u kojima se pojavljuju poteškoće, osnovnu biokemiju kojom se procjenjuje bubrežna funkcija, metabolizam kalcija te koštana pregradnja. Ponekad je potrebno učiniti i dodatnu ciljanu dijagnostiku kao što je primjerice transiliakalna biopsija i histomorfometrija kosti, magnetska rezonanca, laboratorijska analiza hormona, reumatskih čimbenika itd. Budući da su osteoporoza i osteoartritis u većini slučajeva posljedica štete uzrokovane dugotrajnim djelovanjem više čimbenika, važno je na vrijeme početi s mjerama prevencije i liječenja, a koje će to mjere biti ovisi o procjeni kakvoće kosti i čimbenika rizika. To znači da bi osnovnu dijagnostiku kojom se procjenjuje kakvoća kosti trebalo učiniti svim osobama, a posebno onima kod kojih postoji neki od rizičnih čimbenika kao što su osobe koje boluju od kroničnih bolesti poput šećerne bolesti, kroničnih crijevnih bolesti, kroničnih bubrežnih bolesti, osobe kod kojih se često pojavljuju kamenci u mokraćnim kanalima, one osobe koje boluju od hormonskih bolesti i poremećaja, reumatskih bolesti te sve osobe koje su imale prijelome na malu traumu kao i one koje imaju kronične bolove u kostima i zglobovima. Tu treba dodati svakako i žene u menopauzi, budući da se kod više od polovine žena nakon menopauze mogu naći znakovi slabljenja kosti.

Elektivna terapija

Elektivna terapija znači ciljna, individualno izabrana terapija. Cilj liječenja mora biti jačati kakvoću kosti i spriječiti dodatne komplikacije te ublažiti bolove i druge tegobe, povećati pokretljivost i tako poboljšati kakvoću života. Budući da je svaki pacijent poseban, liječenje mora biti temeljeno na individualnoj procjeni kakvoće kosti i prisutnim čimbenicima rizika koji prijete daljnjim slabljenjem kosti. Do sada se najčešće terapija kroničnih koštano-zglobnih bolesti provodila parcijalno i to poglavito radi ublaživanja simptoma. Tako se fizikalnom terapijom ili ortopedskim liječenjem nastojalo umanjiti bolove, a lijekovima smanjiti rizik od prijeloma. No, pokazalo se da to nije dovoljno, jer bi se nakon kraćeg poboljšanja tegobe uvijek vraćale.

Zbog toga je nužno stalno i kombinirano liječenje koje uključuje više metoda uz periodične kontrole. Liječenje kronične koštano-zglobne bolesti bez obzira na to dominira li metabolički poremećaj ili degenerativno-deformirajuće promjene mora uvijek uključivati bio-mehaničku terapiju, kojoj je cilj programiranim kontrakcijama potaknuti koštanu pregradnju i tako povećati kakvoću kosti. Naime, sila koju proizvode mišići svojim kontrakcijama prenosi se kroz kost izazivajući vibracije tekućine u kosti koji su signali koštanim stanicama da pojačaju kost. Tako mišićne kontrakcije signaliziraju kostima koliko nam kosti treba. Ako su ti signali slabiji, kost se reducira, a ako su jaki, dolazi do pojačanog stvaranja kosti. Najbolji način bio-mehaničke terapije je već spomenuta “Tae do” tjelovježba. Osim bio-mehaničke terapije, potrebno je osigurati dovoljno vitamina D3, kalcija i bjelančevina. Pritom je najbolje kalcij unositi hranom, dok vitamin D3, koji je važan za apsorpciju kalcija, treba u pravilu dodati u obliku nekih od pripravaka kojih ima na tržištu lijekova.

Važno je naglasiti da je prije primjene kalcija nužno odrediti kalcij u krvi, jer se osteoporoza može pojaviti i kao posljedica metaboličkih poremećaja u kojih postoji povećana koncentracija kalcija u krvi, pa bi svako dodavanje kalcija kod tih bolesnika moglo biti štetno. Osim spomenutog, nužno je korigirati bio-mehanički disbalans kad god on postoji, a to su svi slučajevi degenerativno-deformirajućih promjena skeleta, tj. osteoartiritsa. Donedavno nismo bili u mogućnosti liječiti osteoartritis, već samo ublažiti privremeno tegobe fizikalnom terapijom ili kirurško-ortopedskim metodama, no zahvaljujući novoj tehnologiji nuklearne magnetske rezonance danas je moguće liječiti osteoartritis, primjenom MBST metode, tj. terapijske magnetske rezonance.

Naime, to je jedina metoda kojom se potiče regeneracija hrskavice i stvaranje kosti. Međutim, metoda je teže dostupna jer se provodi na posebnim uređajima pa je njezina primjena vezana za dolaske u određene centre. Za sada se u Hrvatskoj MBST provodi jedino u Poliklinici K-centar. Ta se metoda primjenjuje i u liječenju osteoporoze primjenom posebnog programa kojim se potiče stvaranje kosti. Budući da oko primjene lijekova i njihova utjecaja na kost postoje brojne nepoznanice, posebno one vezane uz dugotrajno liječenje, način praćenja učinka i optimalni izbor lijeka, MBST znači veliko poboljšanje terapijskih mogućnosti jer se ovom metodom bez štetnih nuspojava postiže u kraćem roku mnogo bolji učinak nego lijekovima.

Danas imamo na raspolaganju više lijekova koji se primjenjuju u liječenju osteoporoze, no općenito se može reći da ne postoji idealan lijek kojim se stvara kvalitetna kost niti može izliječiti osteoporoza. Primjena lijekova može pomoći u poboljšanju kakvoće kosti ako ih primjenjujemo na pravi način i u odgovarajućeg bolesnika. Danas imamo nekoliko skupina lijekova koji se koriste u liječenju osteoporoze. Oni se razlikuju po mehanizmu djelovanja, pa izbor lijeka mora biti individualan tj. temeljen na individualnoj procjeni svakog pojedinog pacijenta. Lijekovi djeluju na proces koštane pregradnje i mineralizacije, a budući da među pacijentima s osteoporozom postoje značajne razlike u mehanizmima nastanka bolesti, isti lijek neće jednako djelovati kod svakog bolesnika. Nadalje, budući da se kost stalno mijenja potrebne su povremene kontrole na kojima treba procijeniti djelovanje lijeka te po potrebi promijeniti terapiju.