Optimalno cijeljenje rane radi prevencije nastanka ožiljka

Stvaranje ožiljka konačan je rezultat bioloških procesa tijekom cijeljenja rane koji se obvezno pojavljuje kod svih dubljih ozljeda kože koje prelaze epidermodermalnu granicu, pri čemu se na mjestu ožiljka stvaraju nepravilno isprepletena kolagena vlakna. Ožiljci su područja novonastalog fibroznog tkiva koje je lošije strukturirano i organizirano od normalne, zdrave kože. Većina ožiljaka ne izaziva probleme, no uvijek je moguć nastanak hipertrofičnih, zadebljalih ožiljaka, što ovisi o veličini rane, duljini cijeljenja, mjestu ožiljka, odnosno o napetosti kože na mjestu ožiljka, ali i o reakciji kože na traumu i infekciju.

Ožiljci nisu samo estetski problem. Oni izazivaju i druge simptome kao što su svrbež, bolnost, crvenilo, zadebljalu i grubu kožu te zatezanje kože, a nađu li se iznad zglobova mogu ograničiti i pokretljivost. Da bi se izbjegao nastanak ožiljaka, važno je što prije potaknuti proces optimalnog cijeljenja rane, uz sprečavanje infekcije. Cijeljenje rane je kompleksan proces koji obuhvaća cijeli niz kemijskih i fizioloških zbivanja na staničnoj i molekularnoj razini.

Cijeljenje rane prolazi kroz četiri faze: hemostazu, upalnu fazu, proliferaciju, sazrijevanje i remodeliranje te kontrakciju ožiljka.

Hemostaza je početni dio prve faze cijeljenja u kojem se zaustavlja krvarenje iz rane. Oslobađanjem faktora rasta iz različitih stanica (trombociti, makrofagi, mastociti) započinje upalna faza cijeljenja, kada se rana čisti od nekrotičnih stanica i staničnog debrisa. Sljedeća faza cijeljenja je proliferativna ili anabolična faza u kojoj dolazi do formiranja granulacijskog tkiva i sinteze kolagena; nakon čega slijedi faza remodeliranja koju karakterizira proces razgradnje kolagena i smanjenja vaskularizacije što dovodi do manje hiperemije ožiljka i njegova ljepšeg izgleda.

Na početku, već u prvoj fazi cijeljenja, u rani se pojavljuje kolagen tipa III, a u fazi remodeliranja zamjenjuju ga kolagen tipa I i kolagen tipa II. Odlaganje kolagena, sazrijevanje i remodeliranje kritični su za postizanje funkcionalne cjelovitosti stvorenog ožiljka, uz završnu fazu kontrakcije ožiljka u kojoj dolazi do učvršćivanja i skraćivanja ožiljka. Cijeljenje rane može biti poremećeno te se može dogoditi da formiranje ožiljka ne završi pravodobno i da nastanu hipertrofični ožiljci ili keloidi. Dođe li do infekcije rane, usporava se epitelizacija i ubrzava razgradnja kolagena zbog čega se blokira proces cijeljenja, a rana ostaje u upalnoj fazi.

Postoji više tipova ožiljaka, što ovisi o intenzitetu proizvo­dnje kolagenih vlakana. S obzirom na veličinu, ožiljak može zauzeti površinu koja je ograničena na mjesto prethodne ozljede ili operirane rane, tako da se na mjestu oštećenja vidi lagano udubljen hiperpigmentirani (smećka­sti) ili hipopigmentirani (bjelkasti) ožiljak, koji odgovara atrofičnom ožiljku. U slučaju razvoja atrofičnih ožiljaka (vrlo tanke površine i često udubljenih), područje ožiljavanja je samo djelomično ispunjeno ožiljnim tkivom, a kožne strukture ispod epitelijalnog pokrova nisu cjelovite. U drugim slučajevima ožiljak može biti izdignut iznad razine okolne kože (hipertrofični ožiljak). Karakterizira ga prekomjerno stvaranje vezivnog tkiva iznad razine kože, ali samo u liniji reza, odnosno ožiljka.

Poseban oblik ožiljka je keloid za koji je karakteristično da zauzima veću površinu od ishodišne rane. Keloidni su ožiljci često tamniji od okolne kože, glatki i izdignuti iznad razine kože. Najčešća područja kože na kojima nastaju keloidi su ramena, presternalna regija, vrat i gornji dio leđa. Da bi se preveniralo pojavljivanje hipertrofičnih ožiljaka, odnosno keloida, preporučuje se neposredno nakon kirurškog tretmana, kako bi se smanjio rizik od infekcije, primjenjivati antiseptičke hidrogelove na bazi stabilne hipokloritne kiseline i natrijeva hipoklorita.

Naime, ti sastojci obuhvaćaju širok spektar antimikrobnog djelovanja i povoljno djeluju na cijeljenje rane, a pritom ne izazivaju oštećenje epidermisa kao druga antiseptička sredstva. Osim toga, ti pripravci u obliku hidrogelova vlaže površinu rane koja je neophodna za optimalan proces cijeljenja. U tretmanu hipertrofičnih (zadebljalih) ožiljaka, zbog svojih svojstava i učinkovitosti, kao metoda izbora preporučuje se primjena silikonskih pripravaka u obliku gela ili pločica koji smanjuju, izravnavaju i omekšavaju ožiljke. Brojne kliničke studije potvrdile su njihovu učinkovitost u praksi poput smanjenja volumena ožiljka, poboljšanja elasticiteta, smanjenja crvenila, boli, svrbeža i drugih neugodnih simptoma.

Silikonske pločice stvaraju tanak film na površini kože i tako joj pružaju zaštitu od infekcije i štetnih vanjskih utjecaja pa ožiljak brže zarasta, te daju potrebnu vlažnost koži. Osim navedenih pripravaka, u tretiranju ožiljaka pokazali su se učinkoviti i pripravci na bazi ekstrakta luka (Allium cepa), Aloe vere, hijaluronske kiseline i pripravci na bazi meda.

Kirurška revizija ožiljka moguća je kod nekih oblika hipertrofičnih ožiljaka nastalih nakon ozljede ili kirurškog zahvata, kako bi se poboljšao izgled ožiljka, a postiže se tehnikom “preorijentacije” ožiljka u smjeru manje napetosti kože. U slučaju nastanka keloida primjenjuju se različiti postupci koji obuhvaćaju krioterapiju, terapiju pritiskom, lasersku terapiju te radioterapiju površinskim rendgenskim zrakama.

Krioterapija ili smrzavanje tekućim dušikom (temperatura -196 oC) smanjuje, omekšava i izravnava ožiljke. U novije vrijeme dobri rezultati postižu se primjenom intraleziona­lne krioterapije u keloid, kada se iglom ulazi u ožiljno tkivo koje se tada dubinski smrzava. Učinak je znatno bolji od klasičnog provođenja kontaktne krioterapije. Farmakolo­ški oblici liječenja keloida obuhvaćaju intralezijsko injiciranje kortikosteroida (triamcinolon acetonida) u ožiljak, što omekšava i stanjuje ožiljak. U težim slučajevima provodi se i intralezionalna aplikaciju citostatika (5-fluorouracila i bleomicina). Kirurška ekscizija keloida dolazi u obzir jedino u kombinaciji s drugim metodama, poput radioterapije, čime se smanjuje rizik od recidiva.

Na kraju, važno je istaknuti da svaki ožiljak zahtijeva specifičan pristup i ciljanu terapiju koju mora nadzirati dermatolog. Samo tako može se postići najbolji mogući estetski rezultat. Niti jedna metoda liječenja ožiljka ne može potpuno ukloniti ožiljak, odnosno u cijelosti ga učiniti nevidljivim, ali postoje tehnike kojima se ožiljak može smanjiti ili učiniti manje uočljivim.