Pretrage u trudnoći: kada, koje i zašto

Vođenje trudnoće, nadzor nad trudnoćom/trudnicom, kontroliranje trudnoće, sinonimi su za ono što se medicinski kaže antenatalna skrb, a obuhvaća niz mjera i postupaka koje provodi ginekološki tim u skrbi trudnica radi osiguranja urednog tijeka trudnoće. Postoje preporuke opstetričkih društava o učestalosti redovitih kontrola, kao i o tome što je na svakoj kontroli, odnosno u određenim tjednima trudnoće potrebno učiniti kako bi se ona pratila. Također postoje preporuke što je potrebno učiniti u trudnica koje su prije zanošenja bolovale od neke bolesti. O tome smo vrlo iscrpno pisali u prethodnim brojevima časopisa pa ćemo se u ovom nastavku usredotočiti na redovite kontrole u ne-rizičnih trudnica, kao i na prepoznavanje upozoravajućih simptoma u inače nekompliciranih trudnoća.

Prvi pregled u trudnoći

Neovisno o tomu kontrolira li se trudnica u privatnoj ginekološkoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno u primarnoj ginekološkoj ambulanti pri domu zdravlja ili u bolnici (prema osobnoj želji), postupci praćenja trudnoće malo se razlikuju. Iako, potrebno je naglasiti, svaka (punoljetna) žena mora biti prijavljena u nekoj od primarnih ginekoloških ambulanti pri domovima zdravlja, kako bi temeljem obveznog i dopunskog zdravstvenog osiguranja ostvarivala zakonima zajamčena prava. Poželjno je po izostanku menstruacije učiniti kućni test na trudnoću (tzv. urin-trakica) i u slučaju pozitivnog nalaza naručiti se za pregled, oko 7 do 9 tjedana od zadnje menstruacije. U to se vrijeme, u urednoj trudnoći i uz uobičajeno trajanje menstruacijskih ciklusa (28 – 32/5 – 6 dana) ultrazvučno očekuje vidjeti zametak i srčanu akciju.

Ako je kućni test na trudnoću negativan, također je potreban pregled ginekologa koji će razjasniti zašto menstruacija nije nastupila. Ukoliko je kućni test na trudnoću pozitivan, tada se ultrazvučnim pregledom oko sedmog tjedna po izostanku menstruacije može postaviti sumnja i na patološku/izvanmaterničnu trudnoću. Ako žena nema tegoba (ne krvari, nema bolova), njezin život nije ugrožen, ima se vremena pravilno postupiti. Prvi pregled u trudnoći ujedno je i najdulji, jer se razgovorom treba steći što detaljniji uvid u zdravstveno stanje oba buduća roditelja kao i članova njihovih užih obitelji, a pregledom procijeniti je li trudnoća započela uredno.

Stoga prvi pregled obuhvaća: Uzimanje detaljne obiteljske anamneze

Razgovorom se stječe uvid u zdravstveno stanje članova uže obitelji oba supružnika. Postoje li neke nasljedne bolesti, bit će potrebno trudnicu (i oca djeteta) uputiti u ambulantu za genetsko savjetovalište i po potrebi bit će indicirana biopsija korionskih resica (engl. CVS, chorionic villus sampling) ili rana amniocenteza (rana lat. Amniocenthesis). (Svaku pretragu uz vlastoručni potpis trudnica smije odbiti. Naravno, prethodno je potrebno detaljno objasniti zašto je određenu pretragu potrebno učiniti, ali i navesti moguće komplikacije zahvata (najčešće je riječ o spontanom pobačaju ili infekciji).

Uzimanje detaljne osobne anamneze

Razgovorom se stječe uvid u zdravstveno i opće stanje i dob same trudnice. Uz eventualne prethodne bolesti i uzimanje nekih lijekova potrebne su odmah na početku trudnoće dodatne pretrage i po potrebi promjena doze lijeka, odnosno samog lijeka. Uz neke prethodne (velike) operacije potreban je dodatni specijalistički pregled kod liječnika kod kojega je trudnica liječena i promišljanje o načinu porođaja. Vezano uz dob trudnice (mlađe od 25 ili starije od 35 godina) potrebno je učiniti dodatne pretrage (npr. za spolno prenosive infekcije, odnosno za trudnice starije od 35 godina života i ranu amniocentezu). Također je potrebno s trudnicom porazgovarati o pijenju alkohola i pušenju (što treba postupno ali obvezno prekinuti), prehrambenim navikama (mora se prekinuti s eventualnom dijetom i početi se zdravo hraniti: konzumirati raznovrsne namirnice, primjerenih kalorijskih vrijednosti), o prisutnosti nekih životinja u domaćinstvu (potrebno je procijeniti je li trudnica ugrožena od nekih bolesti koje npr. mogu prenijeti mačke (toksoplazmoza) i preporučiti dodatne pretrage). Uzimanje detaljne ginekološke anamneze Pitanja o:

• dobi pojave menarhe (prve menstruacije)
• trajanju menstruacijskih ciklusa (uz skraćene/produljene menstruacijske cikluse stvarno trajanje trudnoće neće se podudarati s ultrazvučnom nalazom pa je to potrebno uzeti u obzir i navesti u dijagnozi, kako bi se pravilno odredio termin porođaja i početak rodiljskog dopusta te kako se ne bi pogrešno zaključivalo o ubrzanom rastu, odnosno zastoju u rastu ploda)
• eventualnim ginekološkim bolestima i operacijskim zahvatima (npr. konizacija zbog abnormalnog Papa-nalaza, odstranjenje jednog jajnika/jajovoda zbog ciste/upale i drugo)
• eventualnoj neplodnosti (liječenje neplodnosti, aktualna trudnoća je spontana ili je medicinski potpomognuta)
• prethodnim trudnoćama (broj porođaja i eventualnih namjernih ili spontanih pobačaja; u kojim tjednima trudnoće; način porođaja, vaginalnim ili operativnim putem, odnosno carskim rezom; hitnim ili terminskim; uzrok spontanog/spontanih pobačaja i drugo)
• upotrebi kontracepcije (oralne hormonske, antibaby pilule ili unutarmaterničnog uloška, spirale; od kada do kada)
• datumu zadnje menstruacije.

Ginekološki pregled na ginekološkom stolu

U spekulima – pregled rodnice i vidljivog dijela vrata maternice (pitanje iscjetka, eventualnih promjena na vratu maternice). Pri pregledu u spekulima uobičajeno se uzmu uzorci za tzv. Papa-testa (odnosno, ako je prethodni učinjen unutar godine dana i uredan je, nije ga potrebno ponavljati). Slijedi bimanulani palpacijski pregled gdje ginekolog prstima desne ruke pregledava veličinu, tvrdoću, konzistenciju i pomičnost maternice kao i stanje vrata maternice, cerviksa (zatvoreno vanjsko ušće: uloživo ili prohodno i do kuda), a lijevom rukom, koja je na trbuhu, procjenjuje se veličina maternice, odnosno do kuda dopire fundus, kao i pojavljuje li se pri palpaciji kakva bol i gdje.

Ginekološki ultrazvučni pregled vaginalnom sondom

Uobičajeno se ultrazvučni pregled do oko petnaestog tjedna trudnoće obavlja transvaginalnom sondom. Potrebno je (kod uredne trudnoće od oko sedmog tjedna) uočiti srčanu akciju, broj zametaka; eventualne tvorbe na jajnicima, odnosno miom/miome na maternici, što je potrebno dalje obraditi, odnosno što može zakomplicirati trudnoću. Mjerenje tjelesne težine (radi praćenja porasta težine na daljnjim kontrolama) i visine trudnice (trudnice nižeg rasta kandidatkinje su za porođaj carskim rezom), krvnog tlaka (povišenje vrijednosti krvnog tlaka može upozoravati na vrlo ozbiljno stanje i za trudnicu i za dijete) i provjera proteina u mokraći (čija prisutnost može upozoravati na već kompliciranu hipertenziju ili na urinarnu infekciju).

Trudnicu se dalje uputi učiniti:

• pretrage za krvnu grupu i rezus-faktor, markere na hepatitis, antitreponemski test te testove senzibilizacije
• rutinsku laboratorijsku obradu (kompletnu krvnu sliku, šećer u krvi, jetrene enzime, sediment urina)
• urinokulturu s antibiogramom i brojem klica.

Sve to zabilježi se ili u trudničku knjižicu ili se nalaz ispiše kompjutorski (i tako prilikom svakog pregleda). Daju se upute o prehrani, o konzumiranju potrebnih suplemenata za trudnicu, o tjelesnoj aktivnosti itd. Odredi se datum sljedeće kontrole i još se jedanput istakne najvažnije, te se trudnici napomene da uvijek, i mimo redovitih kontrola, zbog bilo kakvih zabrinjavajućih situacija, može doći ili nazvati svoga ginekologa. Također se trudnici (i ako nema indikacija) iznesu mogućnosti neinvazivne prenatalne dijagnostike (ultrazvučno-biokemijski testovi probira koji daju statistički odgovor za eventualnu kromosomopatiju ploda; u slučaju rizičnog nalaza, predložit će se rana amniocenteza). U nas ovi testovi nisu obvezni u nerizičnih trudnica.

Ako nema indikacija, ostavlja se trudnici (odnosno paru) na izbor želi li učiniti nešto od toga (u SAD-u su neki od tih testova obvezni). Konačna odluka (i kad je riječ o ultrazvučno-biokemijskim testovima probira i ranoj amniocentezi) UVIJEK je na trudnici (iz svakodnevnog rada znamo da i u slučaju rizičnog nalaza ranog testa probira trudnica zna odbiti ranu amniocentezu, odnosno i u slučaju potvrdnog nalaza rane amniocenteze o postojanju kromosomopatije u ploda odluči zadržati trudnoću).

Ako se prvi pregled učini kako je navedeno, pravilno će se moći procijeniti eventualna daljnja odstupanja od normalnoga, npr. vitalnost ploda, usporen/ubrzan rast ploda, prekomjeran porast tjelesne težine trudnice, povišenje krvnog tlaka trudnice, pojava proteina u mokraći trudnice, razvoj infekcija (spolno prenosivih, urinarnih i drugih), započinjanje spontanog pobačaja/prijevremenog porođaja i drugo.

Daljnje redovite kontrole u ne-rizičnih trudnica

U ne-rizičnih trudnica i uz uredan tijek trudnoće, pregledi se do 35. tjedna trudnoće obavljaju u primarnoj ginekološkoj ambulanti, a nakon toga, do porođaja u izabranom rodilištu. Uobičajeno se kontrole dogovaraju svakih 4 do 5 tjedana do 28. tjedna, potom u 32. i 35. tjednu (potom u trudničkoj ambulanti izabranog rodilišta, prema uputama). Pri svakom pregledu trudnici se mjeri krvni tlak (eventualna pojava povišenog arterijskog tlaka povezanog s trudnoćom, lat. Hypertensio ex graviditate, zahtijeva bolničko liječenje), tjelesna težina (važan je porast tjelesne težine koji, ako je prekomjeran, može upozoravati na probleme u vezi tolerancije šećera, odnosno na gestacijski dijabetes, lat. Diabetes gestationis) i analizira urin na prisutnost proteina (tzv. urin-trakica; prisutnost proteina u urinu može upozoravati na hipertenziju ili urinarnu infekciju, lat.

Infectio tracti urinarii; oboje zahtijeva daljnje dijagnostičke pretrage i ovisno o tomu liječenje). Potom slijedi pregled na ginekološkom stolu (iako ga, prema novijim smjernicama, ako trudnica nema tegoba, nije nužno obavljati na svakoj kontroli), pri čemu se provjerava iscjedak (postoji li infekcija) i stanje cerviksa (prijeteći pobačaj/prijevremeni porođaj). Slijedi ultrazvučni pregled (do oko 15. tjedna vaginalnom sondom, iza toga abdominalnom; iznimno se, radi procjenjivanja duljine cerviksa abdominalni ultrazvučni pregled dopunjuje vaginalnim). Preporuke su obaviti 3 do 4 ultrazvučna pregleda tijekom trudnoće, u svakom tromjesečju jedan (u dogovoru s trudnicom može se učiniti na svakoj kontroli; osim toga ultrazvukom se ili posebnim aparatom za provjeru otkucaja djetetova srca provjerava srčana akcija, odnosno vitalnost ploda).

Oko 10. tjedna trudnoće (odnosno veličine ploda koja odgovara desetom tjednu trudnoće) ultrazvukom se mjeri nuhalni nabor (zadebljanje kože na vratu ploda) i, ako je trudnica zainteresirana, odnosno, ako je vrijednost nuhalnog nabora iznad gornje uredne vrijednosti, upućuje se na rani biokemijsko-ultrazvučni test probira (tzv. PAPP-A test).

Oko 16. tjedna trudnoće može se, a postoji li medicinska indikacija treba se učiniti sljedeći test probira (tzv. double-test, odnosno triple-test). Postoji li indikacija i trudnica pristane, oko 17. ili 18. tjedna trudnoće u rodilištu se radi rana amniocenteza (u slučaju lošeg nalaza rACZ, odnosno potvrđenog npr. Downova sindroma i ako trudnica u tom slučaju ne želi zadržati trudnoću, etičko povjerenstvo ustanove odobrava medicinski indiciran prekid trudnoće). Oko 22. tjedna trudnoće radi se tzv. anomaly-scan (to je vrijeme kada je uglavnom završeno formiranje organa, osim središnjega živčanog sustava i kada se detaljno proučava anatomija i morfologija ploda). Tada je idealno, želi li to trudnica, učiniti 3D/4D ultrazvučni pregled.

Tijekom prvog tromjesečja, radi dijagnostike eventualne spolno prenosive infekcije, bilo bi uputno učiniti i tzv. cervikalne briseve (mikrobiološka analiza uzoraka iz rodnice/s vrata maternice), što u nas, za razliku od SAD-a gdje su indikacije za cervikalne briseve vrlo široke i ondje se uobičajeno rade u svih trudnica, nije obvezno u ne-rizičnih trudnica.

Oko 20. tjedna trudnoće može se učiniti test opterećenja šećerom, engl. OGTT, Oral glucosa tolerans test (u slučaju dvojbenih rezultata radi se i dodatna pretraga, glikozilirani hemoglobin iz krvi koji daje odgovor na stanje tolerancije šećera unatrag tri mjeseca). Po potrebi će se preporučiti izbjegavanje (koncentriranih) ugljikohidrata (šećera, sokova, sladoleda i slično) i provesti ponovna mjerenja. Potvrde li nalazi OGTT-a pojavu gestacijskog dijabetesa, trudnica će se uputiti u Referalni centar za dijabetes u trudnoći u Klinici za ženske bolesti i porode u Petrovoj. U trudnica s negativnim rezus-faktorom ponavljaju se testovi senzibilizacije uobičajeno u 18., 28. i 32. tjednu trudnoće; u trudnica s pozitivnom rezus-faktorom to nije potrebno, ali ih je u nas uobičajeno ponoviti oko 32. tjedna trudnoće. Trudnice su nerijetko zainteresirane za trudničke tečajeve (i zbog samoedukacije, a posebno ako postoji želja za prisutnošću djetetova oca u rađaonici). Svakako je potrebno raspitati se na vrijeme kakva pravila vezana uz to vrijede u pojedinim rodilištima, koliko ranije je potrebno najaviti se i drugo. Tečajeve je uobičajeno pohađati (oba partnera) oko tridesetog tjedna trudnoće.

Između 35. do 37. tjedna trudnoće dodatno se radi bakteriološki bris cerviksa, pretraga na postojanje beta-hemolitičkog-streptokoka-grupe-B. Bude li nalaz potvrdan, odmah se ordinira terapija, a potrebno je dodatno, tijekom samog porođaja, u rodilištu, provesti antibiotsku profilaksu. Tako zbrinutu trudnicu se oko 37. tjedna trudnoće s uputnicom upućuje u Trudničku ambulantu izabranog rodilišta. Potom se ona iza svakog pregleda s nalazima iz bolnice treba javiti izabranom ginekologu u domu zdravlja radi daljnjeg upućivanja na kontrole, odnosno eventualne dodatne pretrage (osobno ili s nalazima dolazi suprug ili netko drugi).

O čemu morate obavijestiti izabranoga ginekologa

Kao što uvijek ističemo, ako su trudnice zbog nečega zabrinute, uznemirene, tada moraju kontaktirati izabranoga ginekologa. Nabrojit ćemo neke češće simptome koji bi mogli (ali i ne moraju! ) upozoravati na neko patološko stanje, zbog čega je potrebno učiniti dodatne pretrage te po potrebi provesti ambulantno, odnosno bolničko liječenje.

• povišena tjelesna temperatura

U trudnica je uobičajena tjelesna temperatura oko 37°C. Svaku temperaturu višu od te potrebno je provjeriti. Možda je samo riječ o običnoj prehladi ili crijevnoj virozi, a možda o angini, respiratornoj, urinarnoj ili spolno prenosivoj infekciji. U svakom slučaju potrebne su dodatne pretrage, a po potrebi i liječenje kako infekcija ne bi zahvatila plod i prouzročila daljnje komplikacije.

• bolovi, osobito u području trbuha

Ne moraju biti povezani s trudnoćom, jer ih može uzrokovati napadaj slijepog crijeva, bubrežni ili žučni kamenci, gastritis i dr., ali mogu biti uzrokovani i prijevremenim kontrakcijama, što upozorava, s obzirom na trajanje trudnoće, na prijeteći spontani pobačaj, odnosno prijeteći prijevremeni porođaj), zbog čega će se preporučiti određeni lijekovi i mirovanje (dakako, nakon pregleda).

• svrbež, generaliziran ili na pojedinim dijelovima tijela

Svakako se moraju provjeriti razine jetrenih enzima (zastoj žuči u majke, lat. Cholestasis), a nisu rijetki ni razni dermatitisi povezani s trudnoćom, koji se tretiraju prema uputama dermatologa i u većini slučajeva prolaze još tijekom trudnoće, odnosno iza porođaja).

• glavobolje, vrtoglavice, dvoslike, mučnina, povraćanje.

Ovo mogu biti vrlo ozbiljna stanja najčešće povezana s povišenim krvnim tlakom. Potvrdi li se povišenje arterijskog tlaka u trudnoći (koji nije postojao prije trudnoće), potrebno je bolničko liječenje, a ovisno o razvoju problema moguć je i planirani porođaj.

• pretjerano žeđanje, pretjerano dobivanje na težini

Simptomi upozoravaju na početak gestacijskog dijabetesa (koji nije postojao prije trudnoće) pa su potrebne dodatne pretrage, a po potrebi i bolničko liječenje te mogući planirani porođaj.

Za kraj

Uz odgovorno ponašanje i ginekologa i trudnice, svakako će se u ne-rizične trudnice (koja nema poznatu podlogu za razvoj nekog bolesnog stanja u trudnoći) na vrijeme prepoznati zabrinjavajuće okolnosti (prijeteći pobačaj/prijevremeni porođaj, infekcije, hipertenzija u trudnoći, dijabetes u trudnoći, antitijela u krvi majke na krvne antigene krvi djeteta, intrauterini zastoj u rastu ploda, ubrzani rast ploda i drugo) i pravodobno će se i pravilno postupati. Cilj svih postupaka u trudnoći je osiguravanje urednog napredovanja i tijeka trudnoće koja će završiti rođenjem živoga i zdravoga djeteta.