Q-groznica

Q-groznica je akutna (a katkada i kronična) bolest koja je široko rasprostranjena u cijelom svijetu. Bolest nastupa naglo, s visokom temperaturom, jakom glavoboljom, bolovima u mišićima i općom slabošću. Uz teže opće simptome u većine se oboljelih razvija atipična upala pluća. Q-groznica je zoonoza (bolest koja se sa životinja prenosi na čovjeka). Na čovjeka se prenosi s ovaca i drugih domaćih životinja, poglavito udisanjem kontaminiranog aerosola. Q-groznica je to ime (query = upitnik, pitanje) dobila jer u početku kada je otkrivena nije bio poznat uzročnik niti narav bolesti.

Povijest

Derrick je prvi 1935. godine u Australiji zapazio i opisao do tada nepoznatu bolest i dao joj ime Query fever. Već 1937. godine Burnet i Freeman dokazali su uzročnika, a 1938. Cox i Davis su ga izolirali iz krpelja. Po tim je istraživačima uzročnik Q-groznice nazvan Coxiella burnetii. Ubrzo je bolest otkrivena u mnogim zemljama, na svim kontinentima. U Europi je Q-groznica prvi put prepoznata u Drugom svjetskom ratu. Prvi su je opisali Amerikanci 1944. godine pri epidemijskoj pojavi pneumonija među njihovim vojnicima u Italiji i na Korzici. Istodobno su i Nijemci kod svojih vojnika stacioniranih u Grčkoj opisali jednu nepoznatu bolest i nazvali je “balkanska gripa”, a poslije je dokazano da je to zapravo bila Q-groznica. U nas je prve slučajeve bolesti dijagnosticirao Fran Mihaljević 1948. godine u Klinici za infektivne bolesti u Zagrebu.

Uzročnik bolesti

Coxiella burnetii, uzročnik Q-groznice pripada porodici rikecija. Ona je intracelularni (unutarstanični) mikroorganizam, nestalnog oblika jer nema staničnu stijenku. Vrlo je otporna na fizikalne i kemijske utjecaje, odnosno na isušivanje, toplinu i sunčevu svjetlost, tako da može dugo preživjeti u vanjskoj sredini. U vanjskoj sredini s nepovoljnim uvjetima, u sasušenim životinjskim ekskretima, C. burnetii poprima odlike spora i više mjeseci preživljava na vuni, u mlijeku, vodi ili prašini. Izrazito je patogena za čovjeka, pa bolest može izazvati i samo jedna jedina udahnuta rikecija. Vrlo je zahtjevna za uzgoj, ne raste na uobičajenim podlogama, pa je izolacija i dijagnostika vrlo teška.

Epidemiološka obilježja

Q-groznica je klasična zoonoza, dakle primarno bolest životinja, široko rasprostranjena u ruralnim sredinama na svim kontinentima. To je bolest nekih divljih i gotovo svih domaćih životinja, među kojima se održava i prenosi preko posrednika (poglavito krpelji). Od domaćih su životinja najvažniji rezervoar i izvor bolesti za čovjeka ovce i koze, iako mogu biti inficirani i konji, goveda, mačke, psi i perad. U domaćih je životinja Q-groznica najčešće neprimjetna, kronična infekcija bez simptoma. U njih se rikecije nalaze u raznim organskim sustavima. U vanjsku sredinu dospijevaju izlučevinama (mokraća, izmet, mlijeko), a osobito u velikoj količini preko plodne vode i u posteljici. Za vrijeme graviditeta rikecije se intenzivno razmnožavaju u organima ovce, posebno u maternici, plodnim ovojnicama i u posteljici.

Odatle odlaze u krvni optok. Tako se mogu zaraziti krpelji sišući krv ovaca. Rikecije odlaze i u druge organe, pa i u mliječne žlijezde, pri čemu se inficira mlijeko. Važnu ulogu u prijenosu i širenju infekcije među životinjama, osim krpelja, ima i kontaminirani aerosol. C. burnetii je vrlo otporna i dugo preživljava u sasušenim životinjskim ekskretima, na vuni ovaca, sijenu, gnojivu te prašini i mlijeku. Čovjek se uglavnom inficira udisanjem kontaminiranog aerosola. Kao mogući, ali vrlo rijetki načini prijenosa još se spominju: pijenje kontaminiranoga mlijeka, ugriz krpelja, transfuzija krvi i infekcija laboratorijskog osoblja. Teoretski je moguć prijenos bolesti s čovjeka na čovjeka, ali je iznimno rijedak. U stočarskim i ruralnim predjelima Q-groznica je endemska (stalno prisutna, ukorijenjena) bolest.

Pojavljuje se pojedinačno, ali i u manjim ili većim epidemijama. U nas su kao izvor infekcije najvažnije ovce, a potom koze i goveda. Bolest se najčešće pojavljuje potkraj zime i u proljeće, za vrijeme janjenja ovaca, pa je izrazito sezonska. Tada se obično registriraju i manje epidemije. Prije je Q-groznica u nas bila češća, povezana s nomadskom ispašom ovaca. Bosanski su stočari u jesen dovodili svoja stada ovaca na nomadsku ispašu u Slavoniju i sjeverozapadnu Hrvatsku, a u proljeće, upravo u vrijeme janjenja, vraćali su se i kraće zadržavali pokraj naseljenih mjesta. Danas u Hrvatskoj nema takve ispaše, ali postoji autohtona Q-groznica, ponajprije u stočarskim krajevima u Istri, Dalmaciji, na otocima, ali i drugdje. Q-groznica ima odlike profesionalne bolesti. Često obolijevaju ljudi koji su u izravnom dodiru sa životinjama ili njihovim produktima: vlasnici ovaca i koza, veterinari, krznari, radnici u klaonicama i na preradi vune itd., a poznate su i infekcije laboratorijskog osoblja. No do infekcije može doći i bez izravnog kontakta sa životinjama.

Čovjek se može zaraziti udisanjem inficiranoga aerosola na prostoru gdje su ovce boravile ili samo prolazile i prije nekoliko tjedana. Budući da je C. burnetii izrazito patogena za čovjeka, katkada je dovoljno i jednokratno zadržavanje pokraj stada ovaca ili samo na cesti kojom su ranije prošle ovce (npr. vožnja automobilom s otvorenim prozorom). Tako je u Švicarskoj 1984. godine opisana epidemija s više od350 oboljelih, koji su stanovali pokraj ceste kojom su prolazile ovce vraćajući se s planinske ispaše. Infekcija može nastati i preko sekundarnoga aerosola, nakon izloženosti kontaminiranoj vuni, krznu, sijenu, gnoju ili prašini u štali. Q-groznica se u nas redovito pojavljuje, a u Klinici za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” u Zagrebu svake se godine dijagnosticira i liječi više bolesnika.

Najviše oboljelih (76) bilo je godine 1983., a godinu dana prije četrdeset osam. Tada se Q-groznica pojavila epidemijski na širem zagrebačkom području, u proljetnim mjesecima. Izbijanje bolesti bilo je povezano s nomadskom ispašom ovaca. U nas se Q-groznica najčešće pojavljuje u ožujku, travnju i svibnju. Karakterističnu sezonsku raspodjelu najbolje ilustrira podatak iz jednoga našeg istraživanja da je u prvih šest kalendarskih mjeseci liječeno 92%, a u drugih šest mjeseci samo nekoliko bolesnika. Triput je učestalija u muškaraca nego u žena. U djece je vrlo rijetka, a najšešće se pojavljuje u srednjoj životnoj dobi, poglavito zbog veće izloženosti.

Klinička slika

Inkubacijsko razdoblje (vrijeme od infekcije do pojave prvih simptoma bolesati) u Q-groznici nije strogo normirano, ali je relativno dugo. Najčešće iznosi 2 do 3 tjedna, a registrirana je inkubacija od samo 4 do 5 dana pa sve do 40 dana. Nakon infekcije, poglavito udisanjem kontaminiranoga aerosola, C. burnetii dolazi u pluća gdje se razmnožava. Potom uslijedi prodor u krv i dolazi do širenje rikecija u razne organe. Zato je Q-groznica praćena općim simptomima i zahvaćenošću različitih organskih sustava, a atipična je pneumonija najčešća klinička slika bolesti. Bolest u pravilu nastupa vrlo naglo. Temperatura je obično vrlo visoka, nerijetko i iznad 40°C, a katkad je praćena i tresavicom. Opći su simptomi vrlo naglašeni, jer se uz umor i opću slabost pojavljuju i bolovi u mišićima, te osobito jaka glavobolja.

Otprilike jedna četvrtina bolesnika ima proljev ili povraćanje. Obično nema znakova prehlade (otežano disanje na nos, grlobolja, promuklost). U nas i u mediteranskim zemljama, gdje je bolest češća nego na sjeveru Europe, Q-groznica se najčešće klinički manifestira i dijagnosticira kao atipična upala pluća, u Australiji kao bolest s visokom temperaturom, bez pneumonije, a negdje kao hepatitis (upala jetre). U Hrvatskoj je Q-groznica poglavito poznata kao atipična pneumonija i s njom se poistovjećuje, a iznimno rijetko se dijagnosticira kao febrilna bolest bez pneumonije. Katkad se Q-groznica pojavljuje i kao kronična bolest, u prvom redu kao endokarditis (upala srčanih zalistaka), potom hepatitis i osteomijelitis (kronična upala kosti).

Atipična pneumonija

U bolesnika s atipičnom pneumonijom, uz vrućicu i druge navedene opće simptme, obično nakon 5 do 7 dana pojavljuje se suhi nadražajni kašalj. Kašalj ponekad izostaje, a gotovo nikad nije produktivan. Samo se katkad pojavljuju bolovi u prsištu. Češće se registrira hepatosplenomegalija (povećenje jetre i slezene). Auskultacijski nalaz na plućima nije osobito upečatljiv, a može biti i potpuno normalan. Kliničke simptome i znakove bolesti u naših bolesnika u usporedbi s najčešće zabilježenim podacima iz literature prikazuje tablica: Rendgenska slika pluća otkriva nježne, mrljaste infiltrate.

Za Q-groznicu je karakterističan nerazmjer između relativno velikih plućnih infiltrata koji se otkrivaju rendgenski i malog ili urednog auskultacijskog nalaza. Sedimentacija je u početku obično normalna, a trajanjem bolesti se ubrzava. Leukociti su također najčešće u granici normalnih vrijednosti, a CRP (C-reaktivni protein) je redovito povišen. U većine je bolesnika pneumonija ipak blaže naravi, ali se susreću i vrlo teški oblici bolesti s dugim trajanjem vrućice. Zabilježeni su i recidivi. Pneumonija je relativno često povezana i s izvanplućnim manifestacijama, odnosno komplikacijama, od kojih je najčešće registrira prolazno oštećenje jetre. Q-groznica uglavnom završava potpunim ozdravljenjem, spontano ili uz liječenje antibioticima. Danas je smrtnost manja od 1%. Preboljenjem bolesti stječe se dugotrajna, najčešće i doživotna imunost.

Drugi klinički oblici Q-groznice

Za razliku od atipične pmneumonije, neke infekcije protječu bez simptoma ili se manifestiraju kao kratkotrajna bolest s povišenom temperaturom. Međutim, Q-groznica se klinički manifestira i zahvaćenošću drugih organa u tijeku pneumonije, a katkad i bez pneumonije. Hepatitis je svakako najčešća izvanplućna manifestacija Q-groznice. Osim prolaznog povišenja vrijednosti aminotransferaza (laboratorijski nalaz koji upozorava na oštećenje jetre) u bolesnika s pneumonijom, u nekim slučajevima otkriva se i njezina teža kronična upala jetre. Endokarditis (upala srčanih zalistaka) nasreću je rijetka, ali teška i vrlo pogibeljna komplikacija u Q-groznice. Pojavljuje se uglavnom na već oštećenim i umjetnim srčanim zaliscima. Bolest se razvija vrlo sporo, tijekom nekoliko mjeseci ili više godina nakon akutne infekcije. Najčešće ima progresivan tijek, unatoč dugotrajnoj primjeni antibiotika, pa se nerijetko mora i kirurški liječiti, a smrtnost je visoka.

Dijagnoza

Klinička je dijagnoza Q-groznice na početku bolesti vrlo teška, jer su simptomi poglavito opće naravi. Rendgenskim otkrivanjem pneumonije dijagnoza postaje nešto lakša. Tada neki epidemiološki podaci o izravnom ili neizravnom kontakltu s ovcama ili drugim domaćim životinjama, epidermijsko pojavljivanje pneumonija, sezonstvo i eventualni profesionalni karakter bolesti, daju korisne podatke za kliničku dijagnozu Q-groznice. Međutim, točna se dijagnoza može postaviti samo specifičnim laboratorijskim testovima (izolacijom uzročnika ili dokazom specifičnih protutijela u serumu bolesnika). Budući da je kultivacija rikecija vrlo komplicirana i opasna za laboratorijsko osoblje, u svakodnevnom se kliničkom radu primjenjuju samo serološke metode za otkrivanje protutijela.

Liječenje

Kao i drugi intracelularni uzročnici atipičnih pneumonija, C. burnetii nije osjetljiva na beta-laktamske antibiotike (penicilini i cefalosporini). Primjena drugih odgovarajućih antibiotika (makrolidi, tetraciklini, kinoloni) bitno skraćuje trajanje temperature, dovodi do bržeg ozdravljenja i sprečava recidive. Dugogodišnje kliničko iskustvo odredilo je tetracikline (doksicikin) kao najučinkovitije antibiotike za liječenje Q-groznice. Mi imamo dobro iskustvo i s azitromicinom. Liječenje kroničnih oblika Q-groznice, u prvom redu endokarditisa, mora biti dugotrajno, svakako dulje od godinu dana, a neki autori preporučuju i doživotno. U tim se slučajevima uzima kombinacija doksiciklina s drugim antibioticima. Unatoč tomu, katkad se ne postigne željeni učinak pa je potrebna kirurška intervencija.

Sprječavanje

Čovjek koji je prirodom posla ili hobijem vezan uz potencijalne izvore teško može izbjeći infekciju, jer se uzročnik bolesti prenosi i bez izravnog dodira s ovcama i drugim domaćim životinjama. Kako je C. burnetii vrlo proširena u čovjekovu okolišu, a vrlo je otporna, opći profilaktički postupci nisu uspješni u sprječavanju infekcije. Kuhanje i pasterizacija sprječavaju širenje infekcije preko mlijeka, ali taj put prijenosa nema veće praktične važnosti. Cjepivo je još u eksperimentalnoj fazi.