Rak ženskih genitalnih organa

Ovom temom popratiti ćemo niz nedavnih događanja vezanih uz važna postignuća u ginekološkoj onkologiji. Istaknut ćemo tri koja su se nama učinila najvažnijima.

Prof. Harald zur Hausen za svoja istraživanja o povezanosti HPV-infekcije i raka vrata maternice jedan je od dobitnika Nobelove nagrade za medicinu za 2008. godine. Njegova istraživanja dovela su do pronalaska cjepiva protiv HPV-a od čega se očekuju iznimni rezultati u prevenciji raka vrata maternice.

Hrvatska kampanja Prekrižimo rak vrata maternice, koja je započela u siječnju 2008., proglašena je u konkurenciji četrdeset četiri europske zemlje najboljom, te je u siječnju 2009. u Bruxellesu naše izaslanstvo primilo nagradu Biser mudrosti (Pearl of Wisdom Cervical Cancer Prevention Award), za najbolju akciju kojom se promovira prevencija zloćudne bolesti.

Napokon, 24. siječnja 2009. u više Hrvatskih gradova obilježen je drugi po redu Dan mimoza, akcija koja se u sklopu Europskog tjedna borbe protiv raka vrata maternice događa u našoj zemlji.

Akcijama je prikupljen znatan novac za liječenje i psihološku potporu ženama liječenima od zloćudnih bolesti. Također, istaknuto je kako je prevencija vrlo bitna, pa će u tekstu koji slijedi biti naglasak na ranim simptomima koji se ne smiju zanemariti, na mogućnostima ranog otkrivanja zloćudnih novotvorina ženskih genitalnih organa, kao i na mogućnostima liječenja.

Što je ginekološki rak i najvažniji statistički pokazatelji

Ginekološki rak je svaki malignom koji počinje u nekom od organa ženskog genitalnog sustava i uključuje (prema učestalosti):

• rak vrata maternice (Carcinoma cervicis uteri) - (u svijetu je drugo najčešće sijelo raka u žena, češći je u nerazvijenim zemljama; blizu 500 000 novooboljelih žena godišnje u svijetu; oko 200 000 smrti od raka vrata maternice godišnje u svijetu; relativno petogodišnje preživljenje za sve stadije bolesti je između60 do 70%; u Hrvatskoj je sedmo po učestalosti sijelo raka u žena, uz lošije trendove kretanja smrtnosti no u svijetu)

• rak jajnika (Carcinoma ovarii) - (među pet najčešćih sijela raka u žena u svijetu; češći u razvijenijim zemljama; blizu 200 000 novooboljelih žena godišnje u svijetu; oko 115 000 smrti od raka jajnika godišnje u svijetu; relativno petogodišnje preživljenje vrlo se razlikuje ovisno o podrijetlu malignih stanica i stadiju bolesti; u Hrvatskoj je četvrto po učestalosti sijelo raka u žena, uz lošije trendove kretanja pojavnosti bolesti i smrtnosti no u svijetu)

• rak tijela maternice (Carcinoma corporis uteri, Carcinoma endometrii) - (u razvijenim zemljama najčešći ginekološki rak; blizu 200 000 novooboljelih žena godišnje u svijetu; oko
45 000 smrti od raka tijela maternice godišnje u svijetu; relativno petogodišnje preživljenje, s obzirom na stadij bolesti i razvijenost zemlje je između 30 do 97%; u Hrvatskoj je šesto najčešće sijelo raka u žena, uz lošije trendove kretanja pojavnosti bolesti no u svijetu)

• rak rodnice (Carcinoma vaginae)

• rak stidnice (Carcinoma vulvae) - (rak rodnice i rak stidnice vrlo su rijetki oblici ginekološkog raka, s godišnje 50 do 100 novooboljelih i oko 20 smrtnih slučajeva; podaci su podjednaki na svjetskoj razini)

• rak jajovoda (Carcinoma tubae uterinae) - (iznimno rijedak oblik ginekološkog raka, obično se nađe kao slučajan nalaz tijekom neke druge abdominalne operacije, odnosno liječenja neke druge bolesti, ne nužno maligne; izrazito malignog karaktera)

Svaki ginekološki rak ima svoje osobitosti – različite simptome, čimbenike rizika, različite mjere prevencije i liječenja, različit tijek bolesti, odnosno kvalitetu života (iza liječenja). Ono što općenito vrijedi – u svake se žene može pojaviti rak nekih od genitalnih organa, a rizik pojavljivanja povećava se s dobi. Također, općenito vrijedi – što se prije otkrije (u što ranijoj fazi bolesti) i liječenje i oporavak su bolji.

Kako se ne može sa 100 postotnom sigurnošću reći da će neka žena oboljeti od ginekološkog raka (pritom moramo isključiti nasljednu sklonost), važno je poznavati svoje tijelo, kako izgleda i kako funkcionira, jer se samo tako mogu na vrijeme uočiti promjene, koje ne moraju nužno upozoravati na maligni proces, ali su svakako razlog za odlazak liječniku obiteljske medicine, odnosno ginekologu.

Koji su rani znakovi ginekološkog raka?

Simptomi koji se nikako ne smiju zanemariti:

• abnormalna krvarenja iz genitalnog trakta (znači u bilo kojoj fazi menstruacijskog ciklusa; izrazito obilna, produžena ili bolna menstruacijska krvarenja; zatim krvarenja pri spolnim odnosima i sl.)
• osjećaj nadutosti i napuhnutosti
• smetnje s mokrenjem (otežano i bolno mokrenje, odnosno nemogućnost zaustavljanja mokraće)
• smetnje sa stolicom (uglavnom opstipacija)
• bolni spolni odnosi
• oticanje nogu i drugo.

Pojavi li se u vas nešto od spomenutoga, ne mora uvijek biti riječ o raku nekog od genitalnih organa, međutim, svakako je potreban i ginekološki pregled.

Također je karakteristično da u ranoj fazi bolesti izraženijih simptoma u pravilu nema, no kada se pojave, bolest je uglavnom u uznapredovanoj fazi, kada su i mogućnosti liječenja manje.

Stoga je iznimno važno redovito odlaziti na preventivne ginekološke preglede, jer će na taj način ginekolog uočiti rane znakove bolesti, te će se odmah započeti s odgovarajućim liječenjem.

Osim redovitih preventivnih ginekoloških kontrola, svako odstupanje od uobičajenoga stanja, znak je da se morate javiti liječniku obiteljske medicine, odnosno ginekologu.

Koji su čimbenici rizika za razvoj ginekološkog raka?

Kada se govori o čimbenicima rizika, odnosno o situacijama, stanjima uz koja je povećana mogućnost od razvoja nekoga od ginekološkog raka u vas, nisu za sve oblike i lokalizacije isti, također na neke možete djelovati, na druge ne možete. Stoga ćemo čimbenike rizika podijeliti u dvije grupe, s obzirom na mogućnost samodjelovanja. Također ćemo navesti organe u kojima je maligna preobrazba najizglednija uz pojedine čimbenike rizika.

Čimbenici rizika na koje možemo utjecati su:

• spolna aktivnost prije 17-te godine - (rak vrata maternice)
• više spolnih partnera ili partner koji je imao više spolnih partnerica - (rak vrata maternice, rak rodnice, rak stidnice)
• nezaštićeni spolni odnosi - (rak vrata maternice, rak rodnice, rak stidnice)
• HPV-infekcija - (rak vrata maternice, rak rodnice, rak stidnice)
• česte spolno prenosive infekcije - (rak vrata maternice, rak rodnice, rak stidnice)
• pušenje - (rak vrata maternice, rak rodnice, rak stidnice)
• dugotrajno uzimanje oralnih hormonskih kontraceptiva - (rak vrata maternice, rak endometrija)
• velik broj porođaja - (rak vrata maternice)
• prehrana s malo voća i povrća - (rak vrata maternice, rak jajnika)
• debljina - (rak tijela maternice, rak jajnika)
• životinjske masnoće u prehrani - (rak tijela maternice, rak jajnika).

Čimbenici rizika na koje (uglavnom) ne možemo utjecati su:

• generativna dob - (rak vrata maternice, neke vrste raka jajnika)
• meno- i poslijemenopauzalna dob - (rak tijela maternice – endometrija, rak jajnika, rak rodnice, rak stidnice)
• neplodnost ili žene koje nisu željele/mogle roditi - (rak tijela maternice, rak jajnika)
• niži socioekonomski status - (rak vrata maternice, rak rodnice, rak stidnice)
• šećerna bolest, povišen arterijski tlak, žučni kamenci - (rak tijela maternice)
• genetski čimbenici - (rak tijela maternice, rak jajnika).

Razvidno je kako su rizično spolno ponašanje te neprimjerene životne i prehrambene navike osnovni čimbenici rizika za razvoj raka vrata maternice (također i raka rodnice i raka stidnice. Međutim, rak rodnice i rak stidnice uglavnom se pojavljuju u žena iznad70-te godine života, u manje od 10% slučajeva, pa ćemo ih navesti zbog akademskih razloga). Stoga je jasno da postoje realne i mnoge mogućnosti prevencije raka vrata maternice.

S druge strane, u razvoju raka tijela maternice ili raka jajnika bitnu ulogu ima genetika, stoga ono što žena sama može učiniti jest navesti ginekologu podatak o postojanju raka tijela maternice ili raka jajnika u obitelji, pa će se u nje obavljati dodatne, ciljane pretrage.

Koje su mogućnosti ranog otkrivanja raka genitalnih organa u žene?

Pri rutinskom ginekološkom pregledu može se i treba učiniti sljedeće:

1. Vizualizacija

Vizualnim pregledom vanjskog spolovila (stidnice, vulve) trebaju se uočiti izrasline (iznad ili ispod razine okolne kože), njihova veličina i oblik, boja, karakter rubova. Zatim, nakon postavljanja instrumenta u rodnicu (pregledom u spekulima), promjene se trebaju uočiti na stijenkama rodnice (vagine), odnosno na vratu maternice (cerviksu). Svaka sumnjiva promjena (izraslina, područje drugačije obojenosti) treba se dalje dijagnostički istražiti (citološki i mikrobiološki analizirati, po potrebi dalje kolposkopirati/vulvoskopirati, ako je potrebno učinit će se i biopsija).

2. Citološka analiza uzoraka s vrata maternice, iz rodnice, odnosno sa stidnice

Citološka analiza, tzv. PAPA-test, služi za otkrivanje pre/malignih promjena ponajprije na vratu maternice, zatim na rodnici i stidnici. Bilo kakvo odstupanje u PAPA-nalazu zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu. Također, PAPA-test je prvi test za postavljanje sumnje na HPV-infekciju (infekciju humanim papilloma virusom), a tada se HPV mora i drugim metodama dokazati. HPV (visokorizični soj) je znani uzročnik raka vrata maternice, raka rodnice i raka stidnice, međutim, tek ako je riječ o perzistirajućoj infekciji, nekontroliranoj, koja uzrokuje i znatne abnormalnosti na stanicama. Samo postojanje HPV-infekcije uz uredan PAPA-nalaz samo traži veći oprez, što znači npr. poraditi na promjeni životnih i prehrambenih navika te se češće ginekološki kontrolirati (prema preporuci ginekologa).

3. HPV-testiranje

Postavi li se temeljem PAPA-nalaza sumnja na infekciju visokorizičnim sojem HPV-a, to se mora drugim metoda dokazati (različite molekularno-genetičke metode dokazivanja HPV-a). Dokaže li se prisutnost visokorizičnog soja HPV-a, a PAPA-nalaz pokazuje određene abnormalnosti na stanicama, uslijedit će daljnja dijagnostička obrada (kolposkopija, biopsija). Dokaže li se prisutnost visokorizičnog soja HPV-a, a PAPA-test ne pokazuje promjene na stanicama, preporučit će se ponavljanje PAPA-testa za4 mjeseca.

4. Mikrobiološko testiranje uzoraka iz rodnice

Uz podatak o rizičnim spolnim odnosima (nezaštićeni spolni odnosi, više spolnih partnera i slično), učiniti će se i testovi za dokazivanje uzročnika spolno prenosivih infekcija. Ustanovi li se neka spolno prenosiva infekcija, uslijedit će liječenje oba spolna partnera, a potom će se raditi i kontrolna testiranja. Česte spolno prenosive infekcije, osobito zanemarene, rizični su čimbenik za razvoj raka vrata maternice i raka rodnice.

5. Ginekološki ultrazvučni pregled

Ginekološkim ultrazvučnim pregledom promatraju se jajnici (ovariji), jajovodi (tube uterine) i maternica (uterus). Ukoliko se uoče nenormalne tvorbe, ciste, zadebljanja ili drugo na nekom od tih organa, uslijedit će daljnje dijagnostičke pretrage (posebne pretrage iz krvi, po potrebi CT/MR male zdjelice/abdomena, kiretaža/biopsija endometrija, punkcija ciste na jajniku/jajnicima).

6. Pretrage krvi za tumorske biljege

Uz UZV-nalaz cista na jajniku/jajnicima, odnosno uz jajnik, ili abnormalno zadebljanje endometrija, tražiti će se iz krvi određene pretrage, tzv. tumorski biljezi, koji su u pravilu povišeni u malignomima jajnika ili endometrija (ovisno o životnoj dobi, uz neke uobičajene tumorske biljege tražiti će se i dodatni). Ako vrijednosti tumorskih biljega nisu unutar referentnih vrijednosti, to ne mora značiti malignu bolest (neki mogu biti povišeni i zbog raznih upala, odnosno u nekim drugim benignim stanjima). No vrijednosti tumorskih biljega koje odstupaju od normale svakako znače i daljnju dijagnostičku obradu (možda dijagnostičku laparoskopiju/laparotomiju, odnosno dijagnostičku histeroskopiju ili kiretažu).

Daljnja dijagnostička obrada kod u primarnoj ginekološkoj ambulanti postavljene sumnje na neki maligni proces u području ženskih genitalnih organa uključuje:

1. Kolposkopiju, vulvoskopiju

To su nazivi za postupke promatranja vrata maternice (cerviksa) i stijenki rodnice (vagine), odnosno stidnice (vulve) mikroskopom (uz premazivanje promatranih područja s octenom kiselinom, odnosno jodom). Postupak je bezbolan, a na taj se način vizualno sumnjiva mjesta, odnosno na PAPA-nalazu (citološki) postavljena sumnja na promjene na stanicama mogu bolje procijeniti. Postoje li doista mikroskopski sumnjiva područja (koja se prema uputama društava za kolposkopiju različito opisuju) učini se biopsija (laički rečeno, otkine se komadić sumnjivog tkiva), uslijedi patohistološka analiza sumnjivog komadića tkiva čiji je nalaz jedini pravovaljan. Temeljem patohistološke dijagnoze načini se plan daljnjeg postupanja.

2. Citološku analizu sadržaja ciste ili unutrašnjosti tijela maternice

Sumnjiva cista na jajniku/uz jajnik punktira se (špricom se uzme tekućina iz ciste), također i sadržaj tvorbe u maternici. Tako dobiveni materijal citološki se (po potrebi i mikrobiološki) analizira.

3. Kiretažu

Kiretaža (laički rečeno – struganje unutrašnjosti tijela i vrata maternice) radi se kod abnormalnih krvarenja iz maternice, odnosno abnormalnog ultrazvučnog nalaza (zadebljan endometrij). Postupak se izvodi u lokalnoj/općoj anesteziji, u bolnici; bezbolan je i u pravilu se nakon nekoliko sati može izići iz bolnice. Materijal se patohistološki analizira, a može se dokazati maligni proces u tijelu maternice, odnosno na/u vratu maternice.

4. Histeroskopiju

Mali operacijski zahvat provodi se u pravilu u općoj anesteziji kod sumnjivih promjena u trupu maternice (u endometriju). Tako dobiveni materijal citološki se i histološki (eventualno i mikrobiološki) analizira.

5. Dijagnostički operacijski zahvat (laparoskopiju/laparotomiju)

Ove dijagnostičke operacije provode se kod sumnjivih (i malih) procesa na nekima od unutarnjih spolnih organa, odnosno kod sumnje na povrat bolesti nakon prethodnoga kirurškog liječenja (također i kemo/radijacijskog). U pravilu se sumnjivi materijal patohistološki analizira za vrijeme operacije, te potvrdi li se sumnja na maligni proces, operacijski se zahvat proširuje.

Mogućnosti liječenja raka genitalnih organa žene

Liječenje ginekološkog raka može biti kirurško, radijacijsko ili s kemoterapeuticima. Može biti kombinacija nekih od tih postupaka (ili sve), odnosno može biti samo nešto od toga.

Oblik liječenja predlaže liječnički konzilij sastavljen od ginekologa, onkologa i radioterapeuta, a konačna odluka je na bolesnici.

Vrijedi pravilo da se provede maksimalno poštedno liječenje, uzevši u obzir stadij bolesti, dob bolesnice, želju za trudnoćom, druge zdravstvene okolnosti. Također, liječenje ginekoloških onkoloških bolesnica ne provodi se u svim bolničkim ustanovama – postoje referalni centri za pojedine vrste ginekološklčč-og raka, pa je uputno, s obzirom na primarnu dijagnozu, bolesnicu uputiti u točno određeni bolnički centar.

(Detaljnije o vrstama i opsegu operacijskih zahvata bilo je govora u prethodnom broju časopisa).

Ustanovi li se bolest u poodmaklom stadiju (kada operacija ne dolazi u obzir, a upitna je korist od zračenja ili kemoterapije), provodi se tzv. palijativno liječenje – neki oblik kirurškog liječenja, zračenje ili kemoterapija kojima će se nastojati riješiti najosnovnije tegobe proizašle iz osnovne bolesti. U takvim je situacijama potrebna jaka potpora obitelji, uz (redovitu) fizikalnu terapiju, psihološku potporu i druge oblike pomoći.

Mogućnosti prevencije ginekološkog raka

Osim goleme važnosti redovitih preventivnih ginekoloških kontrola (što je već rečeno), u današnje vrijeme mnogo se govori i očekuje od cjepiva protiv HPV-a, kao mogućem obliku prevencije raka vrata maternice. Cjepivo protiv HPV-a
svakako je revolucionarno otkriće, jer do sada nije bilo poznato da se i jedan maligni proces u organizmu može prevenirati cjepivom. Na tržištu su dva cjepiva, jedno je dvovalentno (protiv sojeva 16 i 18), drugo je četverovalentno (protiv sojeva 16, 18, 6 i 11). U primjeni su od lipnja 2006. (u SAD-u), odnosno od listopada 2007. (u nas). Kako su sojevi 16 i 18 znani uzročnici raka vrata maternice u oko 70% slučajeva, a učinkovitost cjepiva protiv ta dva soja je 100 postotna, smatra se da se primjenom cjepiva postiže potpuna učinkovitost u prevenciji raka vrata maternice uzrokovanih sojevima 16 i 18.

Međutim, kako postoje i drugi visokorizični sojevi HPV-a koji mogu biti uzrokom raka vrata maternice, raka rodnice i raka stidnice (njih ukupno petnaestak), a cjepivo protiv njih ne djeluje (iako se opisuje moguća križna reakcija) i dalje se ne smije zanemariti odgovorno spolno ponašanje, uredne higijensko-prehrambene navike i redovite ginekološke kontrole. Ovo potonje je ujedno i ono što sami možemo učiniti u pogledu prevencije bilo kojega ginekološkog raka, a ono na što jedino nikako ne možemo djelovati je genetsko naslijeđe – za sada. No kako znanost golemim koracima ide naprijed, a genska karta čovjeka je već (davno) otkrivena, pretpostavlja se kako će se određenim genetskim manipulacijama i na dio “loše” genetike moći učinkovito djelovati.

Za sada ostaje – odgovorno spolno ponašanje, uredne higijensko-prehrambene navike, redoviti odlasci ginekologu, cjepivo protiv HPV-a.