Razlike između venske i arterijske bolesti

Prvi pregled i anamneza (povijest bolesti)

Početni ili prvi pregled bolesnika najvažniji je dio u liječenju svakog bolesnika. Stupanj zadovoljstva bolesnika na prvom pregledu pokazuje se tijekom liječenja visokim stupnjem uzajamnog povjerenja koje se razvija između bolesnika i kirurga. Kirurgova procjena težine bolesti mora biti usklađena s tegobama koje opisuje bolesnik, ali istodobno mora biti dovoljno detaljno i razumljivo objašnjena samom bolesniku.

Poslije učinjenoga prvoga kliničkog pregleda, svakom bolesniku potrebno je odrediti vrijeme za koje bi on mogao prikupiti dodatne informacije o uzrocima i mogućnostima liječenja potvrđene bolesti. U današnjim bolničkim uvjetima liječenja katkad je vrlo teško odrediti duljinu trajanja tog vremena, jer u liječenju arterijskih i/ili venskih bolesti teži se oslanjanju na rezultate laboratorijsko-biokemijskih i radioloških dijagnostičkih postupaka. U slučajevima kada postoji velika razlika između rezultata dijagnostičko-terapeutskih postupaka i kliničkog pregleda, kirurg mora bolesniku više puta objasniti stupanj, mogućnost liječenja i ozbiljnost arterijske i/ili venske bolesti te uzrok u postojanju protuslovlja između provedenih dijagnostičko terapeutskih postupaka i kliničkog pregleda.

Detaljno uzeta povijest bolesti uz opis lokalnog statusa omogućuje kirurgu zadovoljavajuće objašnjenje bolesniku o uzrocima i mogućnostima liječenja postojećih tegoba. Također mu omogućuje razlikovanje tegoba, odnosno objašnjavanje jesu li one uzrokovane arterijskom ili venskom bolešću.

Povijest bolesti

Arterijska bolest

Pojava bolova u nogama u bolesnika koji imaju bolest arterijskog sustava popraćeno je određenim karakteristikama. Najčešće se ta bol pojavljuje poslije hodanja (klaudikacija) ili vježbanja, a spontano prestaje kada bolesnik prestane hodati ili za vrijeme odmora od vježbanja. Kod bolesnika kod kojih postoji najveći stupanj arterijske bolesti na nogama, a kod kojih postoji gangrena (nekroza mekih tkiva), bolnost se može pojaviti u stopalu i to u mirovanju. Ako kod bolesnika ne postoje promjene na mekim tkivima stopala, a pojavljuje se bol u stopalu u mirovanju, potrebno je isključiti i druge bolesti, posebice bolesti živaca (neuropatiju) i bolesti malih zglobova (artritis).

Povijest bolesti svakog vaskularnog bolesnika mora sadržavati i detaljne podatke o postojanju eventualnoga preboljeloga srčanog udara i bolova u prsištu, podatke o vrsti i načinu uzimanja lijekova i stanju tjelesne kondicije te podatke o postojanju eventualnih dišnih problema. Opisane podatke posebice je važno zabilježiti kod bolesnika starije životne dobi, jer kod tih bolesnika vrlo često postoje združene srčane bolesti, bolesti dišnog sustava i bolesti arterijskog sustava, a upravo ti podaci o združenim bolestima izravno utječu na odluku o vrstama i načinu daljnjeg liječenja bolesti arterijskog sustava.

Venska bolest

Kod bolesnika kod kojih postoji kronična venska insuficijencija vrlo je važno na prvom pregledu zabilježiti podatke o prvom pojavljivanju znakova proširenih vena na nogama i duljini trajanja tegoba. U bolesnika kod kojih je prethodno primijenjena neka metoda liječenja kronične venske insuficijencije važno je detaljno opisati postojanje i vrstu bolova te eventualno postojanje nelagode u nogama.

Nadalje, potrebno je zabilježiti postoje li tegobe koje mogu uzrokovati upalne bolesti zglobova (artritis), i to posebice u bolesnika kod kojih su prisutni vidljivi znakovi proširenih vena (tortuozitet vena) u projekciji zgloba koljena. Nadalje, važno je utvrditi i zabilježiti eventualno postojanje prethodno preboljele duboke venske tromboze na nogama, izliječenih venskih ulkusa na nogama kao i zabilježiti podatke o eventualnom prethodnom preboljelom prijelomu kostiju i vrsti provedenog liječenja na nogama.

Limfatička bolest

Kod bolesnika s oboljelim limfnim sustavom na nogama, potrebno je dobiti i zabilježiti detaljnije podatke o duljini trajanja otekline (edema) na nogama, kao i o vrstama i stupnju tegoba koje ona uzrokuje. Oteklina koja uzrokuje obolijevanje limfnog sustava vrlo često uzrokuje i upalu na nogama. Upravo je stoga potrebno dobiti točne podatke o prethodnom postojanju upala na nogama kao i o duljini trajanja i metodama provedenog liječenja.

Prvi pregled

Početni (inicijalni) vaskularni klinički pregled sastoji se i od bilježenja podataka koji se dobivaju ručnim pretraživanjem (inspekcija) i bilježenjem osjećaja (palpacija) arterijskog i venskog sustava nogu. Ostale metode koje se upotrebljavaju pri fizikalnom pregledu vaskularnog sustava su lagano udaranje (perkusija) i slušanje (auskultacija) uz pomoć medicinskih slušalica (stetoskopa).

Tijekom prvoga kliničkog pregleda vaskularnog sustava potrebno je zabilježiti vrijednosti krvnih tlakova na obje ruke, ispitati i bilježiti promjenu boje kože na prstima ruku (znakovi pušenja) te usporediti izmjerene vrijednosti krvnih tlakova na arterijskom sustavu obje ruke i obje noge. Nadalje, kod nekih bolesnika s vaskularnim bolestima katkad se može vidjeti, te je to potrebno zabilježiti, i postojanje prstena koji se nalazi oko šarenice oka (arcus).

Kod bolesnika kod kojih se sumnja da imaju znatan stupanj bolesti vaskularnog sustava potrebno je slušanjem (auskultacijom) pregledati obje strane vrata kako bi se otkrio šum na vratu. Otkrije li se šum na vratu kojeg uzrokuju suženja krvnih žila vratnih arterija, kod bolesnika postoji velika vjerojatnost suženja na arterijskom sustavu vrata, te takvog bolesnika odmah treba uputiti na dodatne dijagnostičke pretrage.

Tijekom prvoga kliničkog pregleda vaskularnog sustava potrebno je detaljno zabilježiti podatke o izgledu kože na nogama kao i na stopalima. Nadalje, potrebno je što točnije utvrditi visinu temperature kože, kao i visinu pulzacija na arterijama stopala. U bolesnika kod kojih postoji potpuno oštećenje mekih tkiva nogu i/ili stopala (gangrena) uz odsustnost arterijskih pulzacija i smanjenu temperaturu kože najvjerojatnije je riječ o većem stupnju bolesti arterijskog sustava. U bolesnika kod kojih postoji bolest venskog sustava, pulzacije arterija stopala najčešće su zadovoljavajuće, ali postoje znatne promjene u boji i debljini kože.

Kod pregleda venskog sustava nogu posebnu pozornost treba posvetiti postojanju eventualnih promjena na venskom sustavu i to u preponi kao i na stražnjoj strani koljena. Naime, to su anatomska mjesta u kojima se spajaju duboki i površinski venski sustav te na tim mjestima dolazi do poremećaja u normalnom tijeku stajanja venske krvi te konsekutivnog proširenja lumena venskog sustava, koji je vidljiv već u promatranju (inspekciji) venskog sustava.

Krvne pretrage

Danas ne postoji niti jedna vrsta krvne pretrage koja samostalno svojim nalazom može potvrditi postojanje bolesti arterijskog i/ili venskog sustava. Međutim, rezultati krvnih pretraga mogu dati dodatne i važne podatke o funkcionalnom stanju ostalih tjelesnih organa i sustava. Primjerice, kod bolesnika u kojih je potvrđena bolest arterijskog sustava krvnim pretragama moguće je dijagnosticirati postojanje ili odsutnost šećerne bolesti koja znatno utječe na tijek liječenja kao i na pravilan odabir metode liječenja. Nadalje, krvnim pretragama kod bolesnika s oboljelim arterijskim i/ili venskim sustavom moguće je odrediti stupanj kolesterola u krvi, stupanj eventualnog oštećenja bubrežne funkcije, smanjen broj crvenih krvnih stanica u krvi (anemija) ili pak povećan broj crvenih krvnih stanica u krvi (policitemija). Sve te podatke potrebno je zabilježiti u vaskularnu povijest bolesti jer oni određuju moguću upotrebu odgovarajuće metode liječenja, duljinu trajanja liječenja te predvidljivi rezultat završetka liječenja.

Pojavi li se potreba za razlučivanjem bolesti arterijskog od bolesti venskog sustava, katkad se mogu načiniti visokospecifične krvne pretrage. Takva je pretraga ona kojom se određuje bolest kod koje postoji sklonost prema stvaranju krvnih ugrušaka (trombofilija); određuje se stupanj homocisteina. Kod postojanje bolesti na krvnim žilama malog volumena (krvne žile stopala), određuje se postojanje antitijela koja uzrokuju upalu stijenki krvnih žila
(D-dimeri). Određivanje visine stupnja D-dimera posebice je važno kod dijagnosticiranja duboke venske tromboze.

Ručni doppler uređaj

Ručni dopler je uređaj kojim se određuje brzina protoka krvi kroz arterijski ili venski sustav. Upotreba ručnog doplera je jednostavna i bezbolna metoda, a najviše je u upotrebi za određivanje visine tlaka u glavnim arterijskim ili venskim krvnim žilama na rukama i nogama. Taj uređaj često se upotrebljava i za bilježenje otkucaja srca kod nerođene djece kao i kod novorođenčadi. Upotrebom Doppler-efekta, na tom uređaju vrlo točno mogu se bilježiti i minimalne promjene krvnog tlaka na pojedinim dijelovima krvnih žila. Stoga se taj uređaj najčešće upotrebljava za bilježenje vrijednosti krvnih tlakova na rukama i nogama te za istodobno uspoređivanje dobivenih vrijednosti krvnih tlakova u pojedinim krvnim žilama. Uspoređivanjem dobivenih vrijednosti arterijskih tlakova na rukama i nogama određuje se tzv. brahijalni indeks (ABI). Primjerice, ako ne postoje suženja na krvnim žilama arterijskog sustava ruku i nogu, brahijalni indeks bit će blizu vrijednosti 1,0, a ako postoji bolest na arterijskim krvnim žilama nogu, arterijski tlak na nogama bit će niže vrijednosti od arterijskog tlaka na rukama, a ABI će biti manji od 1,0 (npr. 0,5).

Upotrebom ručnog Doppler-uređaja mogu se mjeriti i tlakovi u arterijskom i venskom sustavu i to prije i poslije vježbanja. Ta je metoda učinkovita za otkrivanje ranog stupnja bolesti arterijskog sustava. Naime, mjerenjem arterijskih tlakova prije i poslije vježbanja u bolesnika kod kojih postoji suženje lumena arterija dolazi do znatnog smanjenja vrijednosti arterijskog tlaka.

Nadalje, pri upotrebi ručnog Doppler-uređaja učinkovito je i slušanje promjena zvučnog signala. Naime, kod bolesnika kod kojih ne postoje znatna suženja na arterijskom ili venskom sustavu, zvučni signal je trifazičan (tri faze), dok je u slučajevima postojanja suženja arterija zvučni signal monofazičan (jedna faza). Takvo tumačenje zvučnih signala dodatna je dijagnostički metoda za otkrivanje bolesti na arterijskom i/ili venskom sustavu nogu.

Duplex-ultrazvučni uređaj

Duplex-ultrazvučni uređaj danas je metoda koja se najčešće upotrebljava u dijagnosticiranju bolesti arterijskog i/ili venskog sustava na nogama. Metoda je jednostavna, bezbolna i ne prate je nikakve neželjene posljedice. Duplex-ultrazvuk omogućuje točno mjerenje brzine protoka krvne struje kroz arterijski i venski sustav i na nogama i u svim krvnim žilama cijeloga ljudskog tijela. Taj uređaj danas se u vaskularnoj dijagnostici najčešće upotrebljava za mjerenje brzine protoka krvi kroz proširenja velikih arterija (aneurizmi), kod suženja na krvnim žilama vrata i kod potrebe za procjenom stupnja venske bolesti na mjestima gdje dolazi do obratnog smjera strujanja venske krvi (obratni tijek – venski refluks).

Angiografija

Za snimanje angiograma (snimka krvnih žila) danas je u upotrebi metoda koja se naziva digitalna substrakcijska angiografija.

Angiografija je metoda izbora za predoperacijsku obradu. Naime, tom metodom zapravo se kontrolira vjerodostojnost već učinjenih, a u ovom članku opisanih, dijagnostičkih metoda koje su u upotrebi za otkrivanje bolesti arterijskog i venskog sustava. Nedostatak angiografije u usporedbi s već opisanim dijagnostičkim metodama jest potreba za uvođenjem igle u arterijski i/ili venski sustav, što katkad može biti bolno ili pak izazvati znatnu neugodu. No prednost angiografije u usporedbi s opisanim metodama jest istodobno dijagnosticiranje bolesti na krvnim žilama i liječenje (angioplastika) krvnih žila pa poslije te pretrage nije potrebno dodatno liječenje.

Magnetska angiografija (MRI i MRA)

Magnetska angiografija (MRI i MRA) je bezbolna metoda pretrage za dijagnosticiranje bolesti na arterijskom i venskom sustavu. Nedostatak te metode je buka koju stvara uređaj pa se neki bolesnici tijekom pretrage mogu osjećati klaustrofobično. Sama metoda danas je najčešće u upotrebi za dijagnosticiranje bolesti na krvnim žilama vrata i bubrega.

Nedostatak u usporedbi s digitalnom substrakcijskom angiografijom jest nemogućnost istodobnog postupka izlječenja. Naime, pošto za tu pretragu nije potrebno uvesti iglu u arterijski sustav, nemoguće je uvesti instrumente kojima bi se istodobno s dijagnosticiranjem bolesti na krvim žilama izveo i terapeutski postupak (angioplastika).

CT (kompjutorizirana tomografija) – angiografija

Kod te metode koriste se rendgenske zrake za izradu horizontalnih snimaka kroz ljudsko tijelo. Tako dobivene snimke zatim se rekonstruiraju upotrebom računala te se izrađuju uzdužne i 3-D snimke. Prednost CT-angiografije u usporedbi s digitalnom substrakcijskom angiografijom sastoji se u metodi samog postupka. Naime, za izradu CT-snimaka nije potrebno uvođenje igle u arterijski ili venski sustav tijela. Tek u slučajevima kada je istodobno potrebno provesti i terapijski dio zahvata (angioplastika), uvodi se igla u arterijski sustav te postoji mogućnost istodobne provedbe terapeutskog zahvata.