Suha rodnica u starijoj životnoj dobi
Suha rodnica je često stanje, naročito u poslijemenopauzalnih žena. U stručnoj terminologiji suha rodnica najčešće se krije iza naziva vulvovaginalna atrofija (VVA), a rjeđe iza vaginalna atrofija, atrofični vaginitis i urogenitalna atrofija. Svi ti nazivi opisuju skup simptoma udruženih sa smanjenom razinom estrogena u tkivu rodnice. Iako je liječenje lokalnim estrogenima učinkovito u ublažavanju simptoma, žene najčešće ne prijavljuju simptome liječniku pa ostaju neliječene.
Prevalencija
Problem suhe rodnice može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, no najčešći je nakon menopauze zbog niske razine estrogena. Niska razina estrogena može se pojaviti i tijekom dojenja, liječenja karcinoma dojke te zbog upotrebe nekih lijekova. Izuzev u poslijemenopauzi, VVA može spontano proći nakon ponovne uspostave normalne razine estrogena. Vulvovaginalna atrofija pojavljuje se u oko četiri posto žena u prijemenopauzi i u oko polovine žena u kasnoj poslijemenopauzi.
Fiziologija
Vulvovaginalna atrofija rezultat je smanjene razine estrogena. Sluznica rodnice građena je od višeslojnoga pločastog epitela koji je do menopauze vlažan, debeo i naboran. U menopauzi kao rezultat smanjenja razine estrogena, rodnički epitel se stanjuje. Manji broj epitelnih stanica, rezultira manjim brojem stanica koje se ljušte u rodnicu. Kad se stanice odljušte i umru, one oslobađaju glikogen koji se razgrađuje u glukozu. Glukoza se pak razgradi do mliječne kiseline uz pomoć laktobacila, bakterija koje normalno žive u zdravoj rodnici. Bez te kaskade, pH u rodnici raste, rezultirajući gubitkom laktobacila i prerastanjem drugih, štetnih, bakterija uključujući streptokoke grupe B, stafilokoke, koliformne bakterije i difteroide. Te bakterije mogu uzrokovati upalu rodnice.
Nakon menopauze, elastičnost rodnice je smanjena, a količina vezivnog tkiva se povećava. Pad razine estrogena dovodi do smanjenja protoka krvi u rodnici i smanjenog vlaženja rodnice. Ti simptomi mogu nestati primjenom estrogena.
Simptomi
Čest inicijalni simptom je suhoća rodnice prilikom spolnog odnosa. Stanjivanje rodničkog epitela može uzrokovati i svrbež, osjetljivost i probadajuću bol u rodnici i stidnici. Također može nastati i oskudno, točkasto, krvarenje kao rezultat mikroozljeda rodničkog epitela. Žene s VVA često se žale i na oskudan žućkast ili sivkast iscjedak iz rodnice koji je rezultat povišenja rodničkog pH uzrokovanog vulvovaginalnom atrofijom.
Žene s VVA mogu patiti i od učestalog i žurnog mokrenja te mokrenja noću. U tim se slučajevima analizom urina može naći mikrohematurija. Česte su i ponavljajuće infekcije mokraćnog sustava.
Žene uglavnom ne prijavljuju te simptome liječniku. Najčešće liječniku odlaze zbog iscjetka iz rodnice, učestalog mokrenja, a rjeđe zbog svrbeža, suhoće rodnice te bolnih spolnih odnosa (dispareunija). Žene se najčešće ne žale na te simptome jer spontano prođu, smatraju da oni nisu dovoljan razlog za odlazak liječniku ili ih je jednostavno sram.
Klinički nalaz
Tijekom ginekološkog pregleda može se naći atrofija velikih usana i ulaza u rodnicu, a male usne mogu gotovo u potpunosti nestati. Sluznica stidnice i rodnice izgleda blijedo, sjajno i suho, a ako je prisutna upala, može biti zacrvenjena ili blijeda s točkastim krvarenjem. Nestaju rodnički nabori, a grlić maternice može biti poravnan sa stjenkama rodnice. Često je skraćenje i suženje rodnice. Uz to se može naći rijedak žućkast iscjedak, a u području izlaza mokraćne cijevi, mekane, crvenkaste kvržice.
Dijagnostički testovi
Za dijagnozu vulvovaginalne atrofije mogu se primijeniti dva testa, jedan je određivanje rodničkog pH, a drugi određivanje stupnja zrelosti stanica vaginalnog epitela (maturacijski indeks). Smatra se da nalaz pH 4,6 ili viši u odsutnosti infekcije upućuje na VVA. Određivanje maturacijskog indeksa rodničkog epitela rjeđe se koristi za dijagnozu VVA. Taj test utvrđuje razmjerni udio stanica koje pripadaju pojedinom sloju rodničkog epitela. U poslijemenopauzalnih žena s VVA uobičajeni je nalaz pet posto stanica površinskog sloja epitela.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza uključuje stanja koja također uzrokuju kronični svrbež rodnice, iscjedak ili bol kao što je slučaj kod upale rodnice, iritacije i vulvovaginalne dermatoze.
Upalu rodnice najčešće uzrokuju gljive (kandida), razne bakterije i trihomonas. Bakterijska upala može nastati i kao posljedica atrofičnih promjena u rodnici. Iritacija može biti rezultat primjene različitih sredstava za intimnu njegu, lubrikansa, dezodoransa ili parfema.
Vulvovaginalne dermatoze, uključujući lichen sclerosus et atrophicus, te skvamozna hiperplazija stidnice mogu uzrokovati slične simptome.
Karcinom i pretkancerozne lezije, uključujući vulvarnu intraepitelnu neoplazmu, karcinom stidnice i ekstramamarnu Pagetovu bolest stidnice, su također dio diferencijalne dijagnoze posebice kod pojave dobro ograničenih područja crvenila, zadebljanja ili egzulceracija. Ako dijagnoza nije jasna i ako se sumnja na zloćudnu promjenu, svakako treba učiniti biopsiju.
Liječenje
Nehormonsko liječenje
Za ublažavanje dispareunije obično se primjenjuju nehormonski ovlaživači rodnice i lubrikansi. Ovlaživači rodnice, obično na bazi vode, dostupni su kao tekućina, gel ili ovula, a stavljaju se u rodnicu svakih nekoliko dana. Ovlaživači rodnice mogu se dugoročno upotrebljavati bez štetnih učinaka, ali ih za optimalan učinak treba primjenjivati redovito.
Rodnički lubrikansi su kraćeg djelovanja od ovlaživača, a primjenjuju se neposredno prije spolnog odnosa da smanje dispareuniju. Mogu biti na bazi vode ili silikona, a stavljaju se na ulaz u rodnicu i obično ih treba ponovljeno aplicirati tijekom spolnog odnosa. Lubrikansi na bazi silikona primjenjuju se u vrlo maloj količini i obično ih ne treba ponovno aplicirati tijekom spolnog odnosa. Izbor lubrikansa ovisi o individualnoj sklonosti te dostupnosti proizvoda na tržištu.
Hormonsko liječenje
Odabir terapije treba biti rezultat kliničkog iskustva liječnika i želje pacijentice. Pritom uz niskodozažne vaginalne estrogene nije nužna primjena progesterona radi prevencije hiperplazije endometrija ili karcinoma endometrija. Analizom serije randomiziranih kliničkih ispitivanja koja su uključila više od četiri tisuće pacijentica zaključeno je da je vaginalno primijenjen estrogen učinkovit lijek za liječenje vulvovaginalne atrofije i da svi oblici lijeka, krema, vaginalete ili vaginalni prsten, učinkovitije umanjuju simptome od nehormonskih gelova ili placeba. Oblik lijeka treba uskladiti sa željom pacijentice.
Estrogenske kreme su jeftine za primjenu i često se prepisuju, a za trajni učinak treba ih redovito primjenjivati. Neke pacijentice preferiraju vaginalete s estrogenom jer im se njihova primjena čini jednostavnijom od primjene vaginalne kreme. Vaginalni prsten s estradiolom za sada nije registriran na našem tržištu. On je jednostavan za primjenu, a treba ga zamijeniti svaka tri mjeseca.
Sistemski učinak vaginalnih hormonskih pripravaka
Dobar dio brige oko sigurnosti primjene lokalnih estrogena, odnosi se na njihov sistemski učinak. Zaključak većine studija je da postoji sistemska apsorpcija lokalnoga estrogenskog pripravka, ali da je povišenje razine serumskog estrogena znatno ispod prijemenopauzalnih vrijednosti. Taj podatak treba imati na umu kod žena s hormonski ovisnim karcinomom dojke u anamnezi ili nekim drugim hormonski ovisnim tumorom.
Sistemski estrogeni i vulvovaginalna atrofija
Sistemska terapija estrogenima, poput tableta ili nalijepaka katkad se primjenjuju u liječenju VVA, posebice ako pacijentica ima i druge simptome menopauze. Ipak, od 10 do 20 posto pacijentica na sistemskoj terapiji i dalje ima simptome vulvovaginalne atrofije te je kod njih uz sistemsku terapiju potrebno prepisati i lokalne estrogenske pripravke.
Karcinom dojke i vulvovaginalna atrofija
U Hrvatskoj je incidencija raka dojke oko 100 žena na 100 000 stanovnika, a 2008. bilo je 2473 novooboljelih žena. U žena koje su izliječene od ove bolesti pretpostavlja se da oko polovina ima simptome vulvovaginalne atrofije. Prepisivanje niskodozažnih estrogena u tih pacijentica budi brigu zbog mogućega sistemskog učinka.
Tamoksifen je antiestrogen koji može imati i agonističko djelovanje na estrogenske receptore, što ovisi o ciljanom organu i menopauzalnom statusu. U prijemenopauzalnih žena tamoksifen može uzrokovati VVA djelujući kao estrogenski antagonist i blokirajući prirodno viske razine endogenog estrogena. S druge strane, u poslijemenopauzalnih žena, djeluje kao estrogenski agonist na razini urogenitalnog trakta.
Za raloksifen, koji je selektivni modulator estrogenskih receptora, čini se da nema učinka na urogenitalne organe prije ili poslijemenopauzalnih žena.
Inhibitori aromataze se prepisuju kao dodatak sistemskoj terapiji u žena s karcinomom dojke s pozitivnim estrogenskim receptorima. Prema dostupnim podacima, čini se da je suhoća rodnice češća u žena koje uzimaju ove lijekove.
Kemoterapija sama po sebi može uzrokovati suhu rodnicu i dispareuniju, pogotovo u kombinaciji s radioterapijom i tamoksifenom. Jedan od razloga može biti kemoterapijom izazvan gubitak funkcije jajnika.
Ostaje otvoreno pitanje mogu li se žene koje su preboljele karcinom dojke, a imaju VVA, sigurno liječiti lokalnim niskodozažnim estrogenskim pripravcima.
Komplementarne metode liječenja
Vitamini i fitoestrogeni naširoko su istraživani u liječenju valova vrućine, no manje je podataka o njihovu učinku na vulvovaginalne atrofije. U ublažavanju simptoma jedna je studija pokazala povoljan učinak vitamina E i fitoestrogena primijenjenih lokalno. U drugoj je studiji predočen povoljan učinak oralno primijenjenog vitamina D. No za sada ipak ne postoje dobro istraženi i učinkoviti pripravci te vrste za liječenje vulvovaginalne atrofije.
Zaključak
Vulvovaginalna atrofija je često stanje u žena sa smanjenom razinom estrogena, a žene ga rijetko prijavljuju liječniku. Sistemsko liječenje prepisano radi ublažavanja menopauzalnih tegoba ne mora biti dovoljno za kontrolu vulvovaginalne atrofije. Lokalni estrogeni poput krema, vaginaleta i vaginalnih prstena podjednako su učinkoviti. Želja pacijentice određuje prepisani lokalni pripravak. U određenog broja žena postoji dodatni rizik za razvoj vulvovaginalne atrofije zbog anamneze liječenog raka dojke, no za tu populaciju nije utvrđena sigurnost primjene lokalnih niskodozažnih estrogena.
Nakon menopauze, elastičnost rodnice je smanjena, a količina vezivnog tkiva se povećava. Pad razine estrogena dovodi do smanjenja protoka krvi u rodnici i smanjenog vlaženja rodnice. Ti simptomi mogu nestati primjenom estrogena.
