Urinarna inkontinencija u žena

Urinarna inkontinencija je nevoljno otjecanje urina u odsutnosti infekcije mokraćnog sustava. Može nastupiti u bilo kojoj životnoj dobi, no učestalost raste sa starenjem, pa gotovio svaka druga žena starije životne dobi pati od urinarne inkontinencije. Taj problem znatno narušava kvalitetu života žene.

Normalno mokrenje je posljedica kompleksnog međuodnosa između mokraćnog mjehura, mokraćne cijevi, mišića dna zdjelice te okolnog vezivnog tkiva, a sve skupa je u suglasju sa središnjim živčanim sustavom. Urinarna inkontinencija nastaje kao posljedica poremećaja funkcije skladištenja urina, a rjeđe je posljedica poremećaja funkcije pražnjenja urina u donjem dijelu mokraćnog sustava.

Kako bi se olakšalo definiranje problema, razlikujemo nekoliko temeljnih simptoma urinarne inkontinencije:

• žurnost – nagla i neodgodiva želja za mokrenjem
• često mokrenje – potreba za čestim mokrenjem tijekom dana
• noćno mokrenje (nokturija) – potreba za čestim mokrenjem tijekom noći
• nokturalna enureza – noćno mokrenje udruženo s inkontinencijom
• spori mlaz – osjećaj usporenog otjecanja urina
• isprekidani mlaz – mokrenje stane pa krene
• oklijevanje – otežan početak mokrenja
• napor u mokrenju – potreban je dodatni mišićni napor za započinjanje ili održavanje mokrenja ili dodatni napor za pojačanje mlaza mokraće
• nepotpuno pražnjenje – osjećaj da mjehur nakon mokrenja nije do kraja ispražnjen
• stalna urinarna inkontinencija – stalno “curkanje” urina, kapanje malih količina.

Na temelju simptoma, znakova te nalaza urodinamskih pretraga, razlikujemo četiri glavna tipa urinarne inkontinencije:

• stresna urinarna inkontinencija
• žurno mokrenje
• prelijevajuća urinarna inkontinencija
• miješana urinarna inkontinencija.

Ženama sa stresnom urinarnom inkontinencijom otječe urin pri naporu, kašljanju, kihanju ili smijanju, odnosno svaki put kada im tlak u trbuhu preraste snagu mišića sfinktera koji drži mokraćnu cijev zatvorenom. Ta je inkontinencija najčešći oblik inkontinencije u žena i obično je posljedica ozljede struktura dna zdjelice u porođaju.

Žurno mokrenje karakterizira nevoljno otjecanje urina te potrebu za žurnim i neodgodivim pražnjenjem mjehura. Količina urina ovisi o težini bolesti, a može biti od samo nekoliko kapi do količine urina koja potpuno namoči rublje. Žurno mokrenje obično potakne pranje ruku, voda koja teče ili izloženost hladnoj vodi. Taj oblik inkontinencije vjerojatno je posljedica hiperaktivnog mokraćnog mjehura.

Prelijevajuću urinarnu inkontinenciju karakterizira stalno nevoljno otjecanje mokraće te nemogućnost potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura. Najčešće je uzrokovana lošom kontraktilnošću mišića koji čine mokraćni mjehur. Dodatni simptomi su slab ili isprekidan mlaz mokraće, često mokrenje i noćno mokrenje te otežan početak mokrenja.

Oko trećina odraslih ima miješani oblik urinarne inkontinencije i to je najčešće kombinacija stresne inkontinencije i žurnog mokrenja.

Mnoge žene s urinarnom inkontinencijom imaju i prolaps zdjeličnih organa, a gotovo jedna od pet žena s urinarnom inkontinencijom ima i inkontinenciju stolice. Kako je inkontinencija stolice vrlo neugodan poremećaj koji znatno narušava kvalitetu života, a žene ga se srame priznati, potrebno je u obradi žena s urinarnom inkontinencijom ciljano postaviti i pitanje o kontinentnosti stolice.

Najvažniji rizični faktor za razvoj urinarne inkontinencije je vaginalni porođaj tako da oko 30 posto žena nakon vaginalnog porođaja, bez obzira na urez međice, pati od nekog stupnja inkontinencije. 
Učestalost urinarne inkontinencije raste i sa životnom dobi kao i s porastom tjelesne težine. Naime, prekomjerna tjelesna težina povećava tlak u trbušnoj šupljini, a time i rizik od pojave stresne inkontinencije i žurnog mokrenja. Među ostalim rizičnim faktorima važni su nasljeđe, prolaps urogenitalnih organa, kronični zatvor i pušenje.

Dijagnoza urinarne inkontinencije

U dijagnostici urinarne inkontinencije ključna je anamneza. Naime, vodeći simptom koji pacijentice navode u anamnezi najčešće bude potvrđen dijagnostičkim testovima. Veliki je problem što mnoge žene s inkontinencijom ne prijavljuju simptome uglavnom zbog srama i neugode. Zato je korisno ponuditi pacijenticama da popune upitnik, što olakšava postavljanje ispravne dijagnoze.

Upitnik bi trebao sadržavati tri ključna pitanja:

1. Tijekom protekla tri mjeseca je li vam pobjegla mokraća (čak i najmanja količina)?

a) Da.

b) Ne.

2. Tijekom protekla tri mjeseca, je li vam pobjegla mokraća:

a) Samo kod neke fizičke aktivnosti kao što je kašljanje, kihanje, podizanje težih tereta ili tijekom fizičke aktivnosti?

b) Kada ste imali poriv ili osjećaj za žurnim pražnjenjem mjehura, ali niste uspjeli dovoljno brzo stići do toaleta?

c) Bez ikakve fizičke aktivnosti ili bez osjećaja žurnog mokrenja?

3. Tijekom protekla tri mjeseca, najčešće vam je pobjegla mokraća:

a) Tijekom napora kao što je kašljanje, kihanje, podizanje tereta ili ste fizička aktivnost?

b) Kada ste imali osjećaj da morate hitno mokriti, ali niste dovoljno brzo stigli do toaleta?

c) Bez fizičke aktivnosti ili bez osjećaja žurnosti?

d) Otprilike jednako često kod fizičke aktivnosti kao i kod osjećaja žurnog mokrenja?

U razgovoru treba odrediti učestalost bježanja mokraće, bježi li mokraća u naporu ili postoji potreba za žurnim mokrenjem, mokri li pacijentica češće danju ili noću, uzima li lijekove, koliko uzima tekućine tijekom dana, nosi li uloške za inkontinenciju? Potrebno je isključiti infekciju mokraćnog sustava jer gotovo 60 posto žena za vrijeme infekcije mokraćnog mjehura ima osjećaj žurnog mokrenja. Dijabetes melitus često dovodi do pojačanog mokrenja, što u starijih osoba pogoduje razvoju urinarne inkontinencije. Gotovo 10 posto starijih osoba s kroničnim zatvorom stolice (opstipacijom) ima urinarnu inkontinenciju. Naime stolica koja se zadržava u završnom dijelu debelog crijeva remeti fiziološki podražaj na mokrenje i kompromitira pražnjenje mokraćnog mjehura.

U inicijalnoj procijeni stupnja inkontinencije, uz upitnik, može koristiti i dnevnik mokrenja u kojem pacijentica sama bilježi koliko je puta mokrila tijekom dana, koliko puta joj je pobjegla mokraća, koliki je ukupni dnevni unos tekućine te izmokreni volumen urina. Radi uvida u stanje pacijentice, dovoljno je te bilješke voditi tijekom dva ili tri dana.

Fizikalni pregled sastoji se od ginekološkog pregleda u kojem se ispituje snaga mišića dna zdjelice, pregledava se trbuh na postojanje eventualnih tumorskim masa (npr. miomi maternice), uočava se postoji li vaginalna atrofija ili prolaps zdjeličnih organa, a tu je i neurološki skrining na neurološke bolesti koje mogu uzrokovati urinarnu inkontinenciju (multipla skleroza, Parkinsonova bolest, oštećenje sakralnih živaca).

Od dijagnostičkih testova, bitni su klinički testovi kojima se povećava intraabdominalni tlak i procjenjuje nevoljno otjecanje mokraće kao test kašljem ili takozvani Valsalvin manevar u ležećem i stojećem položaju. Među jednostavnim testovima je i test trakom na nitrite i leukocite te time indirektno na urinarnu infekciju. Postojanje rezidualnog urina u mokraćnome mjehuru može se jednostavno dokazati kateterizacijom mokraćnog mjehura ili ultrazvučnom procjenom. Koristi i urodinamsko testiranje kojim se mjeri tlak u mokraćnom mjehuru tijekom punjenja i pražnjenja te kapacitet mokraćnog mjehura.

Liječenje žurnog mokrenja

Za liječenje žurnog mokrenja ključno je voditi brigu o ukupnom dnevnom unosu tekućine. Naime, neke žene unose previše tekućine tijekom dana slijedeći preporuku da trebaju piti od šest do osam čaša od 240 ml vode na dan. No ta se preporuka odnosi na ukupnu količinu tekućine koju unesemo tijekom 24 sata, dakle i na tekućinu koju unosimo hranom, a ne samo pićem. Tako se iz dnevnika mokrenja može često iščitati o izmokrenih 1500 ml urina na dan, što je veliko volumno opterećenje za inkontinentnu ženu. Uvriježeno je mišljenje da je tolika količina tekućine zdrava i da “čisti” mokraćni mjehur. Žene treba podučiti kako da povećaju razmak između mokrenja počevši od jednog sata po danu uz postupno povećanje razmaka između dva mokrenja za od 15 do 30 minuta na tjedan dok se ne postigne razmak od 2 do 3 sata između dva mokrenja.

Treningu će pomoći promjena sljedećih životnih navika:

• smanjiti suvišni unos tekućine tijekom dana
• ne unositi tekućine dva sata prije spavanja
• ravnomjerno rasporediti unos tekućine tijekom dana
• izbjegavati stimulanse kao što su nikotin, papar, čili, jaki začini, gazirana pića
• regulirati zatvor stolice.

U liječenju ovog oblika inkontinencije pomažu i neki lijekovi, pogotovo u početku treninga mokraćnog mjehura. Najčešća nuspojava lijekova su suha usta. U liječenju se može koristiti i sakralna neuromodulacija, pogotovo u žena kod kojih nije uspio trening produljenja intervala između dva mokrenja i kod kojih nije uspjelo liječenje lijekovima.

Liječenje stresne inkontinencije

Ovom obliku inkontinencije pomaže promjena životnih navika. Primjerice, kod pretilih pacijentica, mršavljenje je oblik terapije. Gubitak samo 5 posto tjelesne težine, dovodi do 60 posto redukcije epizoda gubitka mokraće.

Kod ovog oblika inkontinencije koristi i vježbanje mišića dna zdjelice. Vježbe se provode u setovima od 8 do 12 polaganih snažnih kontrakcija mišića dna zdjelice u trajanju od 6 do 8 sekundi po kontrakciji. Vježbu treba ponavljati 3 – 4 puta na tjedan, a rezultati su vidljivi nakon 3 – 4 mjeseca. Ako uz takav režim nema rezultata, može se razmišljati o operacijskom liječenju. Većina kirurških metoda usmjerena je prema jačanju vrata mokraćnog mjehura i ispravljanju njegova položaja. Postoje različite više ili manje invazivne kirurške tehnike kojima se to postiže, uključivo i postavljanje mrežica ispod vrata mokraćnog mjehura. Kod nekih se žena može pokušati injiciranje kolagena ili sličnih tvari u područje oko mokraćne cijevi i vrata mokraćnog mjehura. Učinak tog liječenja nije tako dugotrajan kao što je učinak operacijskih metoda liječenja.

Liječenje miješane urinarne inkontinencije

Kod ovog oblika inkontinencije se istodobno započinje s nekoliko načina liječenja i to treningom mokrenja, pravilnim unosom tekućine te vježbama za mišiće dna zdjelice.

Zaključno se može reći:

Urinarna inkontinencija u žena može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, a prevalencija je od 10 do 40 posto. Dijagnoza i liječenje temelje se na dobroj anamnezi (upitnik, dnevnik mokrenja). U liječenju žurnog mokrenja pomaže trening mokrenja te lijekovi.

Prije operacijskog liječenja stresne inkontinencije treba pokušati treningom mišića dna zdjelice umanjiti/riješiti problem.