Uzroci nastanka rascjepa usne i nepca

Orofacijalni rascjepi (rascjepi usne i/ili rascjepi nepca) pripadaju skupini najčešćih prirođenih anomalija. Lako se dijagnosticiraju već pri rođenju, a mogu se pojaviti na jednoj ili obje strane usne/nepca. Učestalost tih anomalija varira od 1/500 do 1/2500 porođaja ovisno o zemljopisnom položaju, pripadnosti etničkoj skupini te socijalnim i ekonomskim prilikama. Učestalost u Europi iznosi 1: 700 porođaja, a u Republici Hrvatskoj oko 1: 600porođaja.

Jednostrani rascjepi češći su (80%) od obostranih (20%), jednostrani se češće pojavljuju na lijevoj strani. Racjep usne može biti s rascjepom nepca ili bez njega dok se rascjep nepca (mekog i/ili tvrdog) pojavljuje obično kao samostalna anomalija. Orofacijalni rascjepi mogu biti izolirana prirođena anomalija (bez drugih anomalija na tijelu) ili nastaju u sklopu nekoga genetskog poremećaja ili sindroma. Liječenje rascjepa zahtijeva pristup različitih subspecijalističkih struka. Tako su osim kirurških metoda, važne su metode rehabilitacije s obzirom da rascjepi mogu biti značajan psihološki problem.

Embriologija i uzroci nastanka rascjepa

Nastanak rascjepa usne i rascjepa nepca embriološki se razlikuju. Gornja usna i primarno nepce (dio nepca ispred incizivnog otvora) formiraju se migracijom i spajanjem tri izdanka podrijetlom iz neuralnoga grebena, što se događa od 4. do 8. tjedna razvoja embrija. Taj rascjep nastaje zbog poremećaja spajanja izdanaka ili nedovoljnog umetanja tkiva iz kojeg se razvija vezivo.

Ostatak nepca se formira od 5. do 12. tjedna razvoja, a rascjep tvrdog ili mekog nepca stoga nastaje u tom vremenu zbog poremećaja spajanja nepčanih nastavaka ili hipoplazije maksilarne regije. Uzroci nastanka rascjepa usne i / ili nepca nisu potpuno razjašnjeni. Danas se smatra da su jednako važni genetski kao i okolišni čimbenici. Prema uzrocima, nastanak rascjepa možemo svrstati u one koji se pojavljuju samostalno (nesindromski rascjepi) i rascjepi koji se pojavljuju u sklopu nekog od sindroma (sindromski rascjepi). Nesindromski rascjepi Nesindromski orofacijalni rascjepi su češći, čine od 60 do 70% rascjepa.

U odnosu na poremećaj jednoga gena ili kromosomski poremećaj, ovdje važnu ulogu u nastanku rascjepa ima više gena koji djeluju zajedno s čimbenicima okoliša (multifaktorijalno nasljeđivanje). Svaki od ovih gena pridonosi, u kombinaciji s važnim okolišnim čimbenicima, riziku nastanka rascjepa. Danas su prepoznate četiri grupe gena koji sudjeluju u nastanku rascjepa, većina ih pripada skupinama gena koji su odgovorni za kontrolu rasta, diferencijacije i interakcije stanica. Okolišni čimbenici koji se danas smatraju važnim u nastanku rascjepa su pušenje duhana, pretjerano konzumiranje alkohola, neki lijekovi (antiepileptici – fenitoin, valproati; citostatici – metotreksat); loši socijalno-ekonomski uvjeti. Nasuprot tome, pretpostavlja se da dodatni unos folne kiseline, vitamina B6, te elemenata u tragovima ima zaštitu ulogu, premda uloga ovih čimbenika još nije potpuno razjašnjena.

Sindromski rascjepi

Sindromski orofacijalni rascjepi pojavljuju se kao dio kliničke slike kromosomskih sindroma, Mendelski nasljednih bolesti, sindroma koji nastaju zbog djelovanja teratogena i u sklopu nekategoriziranih sindroma. Sindromski rascjepi čine od 30% do 40% orofacijalnih rascjepa. Jedan od najčešćih poremećaja vezanih za mutaciju jednoga gena je Van der Woudeov sindrom. Nasljeđuje se kao autosomno dominantan poremećaj uzrokovan mutacijom IRF-6 gena na dugom kraku prvog kromosoma. U sklopu sindroma pojavljuju se, osim rascjepa usne i/ili rascjepa nepca, i jamice na donjoj usnici koje su katkad teško vidljive, te poremećaj rasta zuba.

Česti su rascjepi kod kromosomskih anomalija kao što je trisomija 13 (Patauov sindrom), Wolfov sindrom (delecija na kratkom kraku 4. kromosoma), a jedan od čestih poremećaja udruženih s rascjepom nepca je DiGeorgov sindrom. Ovaj sindrom karakterizira tipičan izgled lica, prirođena srčana pogreška, hipokalcemija, deficit imunosti. Robinova sekvenca – Pierre Robin sekvencu karakterizira mala donja čeljust, rascjep nepca u specifičnom “U obliku” i ptoza jezika. Robinova sekvenca najčešće se pojavljuje kao izolirani slučaj, iako se može pojaviti u sklopu nekih sindroma.

Dijagnostički postupnik i rizik ponavljanja rascjepa

Kod djece s rascjepom usne i/ili nepca kod kojih postoje neke od pridruženih anomalija ili dizmorfija lica, preporučuje se učiniti kariotip. Kod urednog nalaza kariotipa nastoji se postaviti dijagnoza specifičnog sindroma, a u slučaju postojanja abnormalnosti kariotipa utvrđuje se o kojoj je kromosomskoj anomaliji riječ. Rizik ponavljanja u nekoj obitelji u ovom slučaju ovisi o specifičnom poremećaju. Kod nesindromskih oblika rascjepa rizik ponavljanja u obitelji utvrđuje se na osnovi iskustva. Radi dobivanja pouzdanih informacija o riziku ponavljanja sindromskih i nesindromskih rascjepa u nekoj obitelji, preporučuje se posjet genetskom savjetovalištu.

Većina znanstvenika vjeruje da će se u sljedećih desetak godina napretkom znanosti i razvojem novih dijagnostičkih tehnologija prikupiti dovoljno podataka o biološkim mehanizmima nastanka rascjepa. To će uvelike pridonijeti korištenju mnogo pouzdanijih podataka u predviđanju rizika pojavljivanja rascjepa, kao i njegovu sprečavanju. Danas se smatra da su jednako važni genetski kao i okolišni čimbenici. Prema uzrocima, nastanak rascjepa možemo svrstati u one koji se pojavljuju samostalno (nesindromski rascjepi) i rascjepi koji se pojavljuju u sklopu nekog od sindroma (sindromski rascjepi).