Vitiligo

Vitiligo je stečeni pigmentni poremećaj kože i sluznica, a karakteriziran je cirkumskriptnim depigmentiranim makulama različitih veličina. Progresivna je dermatoza u kojoj su neki ili svi melanociti zahvaćene kože selektivno uništeni. Prevalencija vitiliga u svjetskoj populaciji je od 0,5 do 2 posto. Bolest se najčešće prvi put pojavi u dvadesetim godinama života, iako može nastati u bilo kojoj životnoj dobi, i češće zahvaća žensku populaciju.

Vitiligo je i poligenski poremećaj, čiju kompleksnu patogenezu čine različiti čimbenici, genetski i negenetski. Smatra se da je glavni unutrašnji uzrok stres. Geni, uključeni u patogenezu vitiliga povezani su s biosintezom melanina, odgovorom na oksidativni stres i regulacijom autoimunosti.

Postoji više teorija o nastanku vitiliga, ali točan uzrok još nije otkriven. Ono što je sigurno jest to da su melanociti u vitiliga destruirani, a postoje teorije o autoimunoj, citotoksičnoj destrukciji, o unutrašnjim čimbenicima koji su razlog defekta melanocita, o antioksidativnim mehanizmima te neuralnim mehanizmima oštećenja melanocita.

Autoimuna teorija podržava ulogu i staničnih i humoralnih mehanizama u vitiligu, ali i povezanost vitiliga s drugim autoimunim bolestima kao što su: Hashimotov tireoiditis, Gravesova bolest, Addisonova bolest, alopecia areata, šećerna bolest, perniciozna anemija i vulgarna psorijaza. Neki autori podržavaju teoriju i o udruženosti vitiliga i malignog melanoma, jer i oboljeli od vitiliga, a i oboljeli od malignog melanoma razviju antitijela na slične antigene melanocita i stanica melanoma.

Unatoč svim tim teorijama, ne zna se točan uzrok nastanka bolesti, ali se zna da se u depigmentiranim arealima kože nakon više godina od početka bolesti melanociti mogu ponovno pojaviti, kao odgovor na terapiju ili čak i spontano.

Klinička slika i dijagnostika

Klinički je vitiligo manifestiran bjelkastim, jasno ograničenim makuloznim promjenama. Makulozne promjene su veličine od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara u promjeru. Početne lezije najčešće nastaju na šakama, podlakticama, stopalima i licu (najčešće perioralno i periokularno). Mjesta ponavljane traume kao što su prominencije zglobova, ekstenzorne plohe podlaktica, dorzumi šaka i falange prstiju su predilekcijska mjesta depigmentiranih areala vitiliga. Promjene su u većem broju slučajeva simetrično raspoređene.

Vitiligo se klinički dijeli na lokalizirani, generalizirani i univerzalni tip. Lokalizirani vitiligo dijeli se na fokalni, segmentalni i mukozni oblik, a generalizirani tip na akrofacijalni, vulgarni i miješani oblik. Fokalni oblik karakterizira jedna ili nekoliko depigmentiranih makula u jednom lokaliziranom području, najčešće na mjestu inervacije trigeminalnog živca. Segmentalni oblik manifestiran je s jednom ili nekoliko depigmentiranih makula smještenih u jednom ili više dermatoma, a pojavljuje se najčešće u djece. Mukozni oblik vitiliga je onaj u kojeg su zahvaćene samo sluznice. Akrofacijalni oblik pojavljuje se na distalnim falangama prstiju šaka i na perioralnoj regiji. Vulgarni oblik karakteriziran je raspršenim depigmentiranim arealima, difuzno raspoređenim. Miješani oblik kombinacija je različitih oblika vitiliga: akrofacijalnog i vulgarnog; segmentalnog i akrofacijalnog, te segmentalnog i vulgarnog vitiliga.

Kod oboljelih od vitiliga i dlake mogu biti depigmentirane, a taj se poremećaj naziva leucotrichia. Klinički nalazimo bijele dlake pazušnih jama, pubičnih regija, obrva, trepavica i vlasišta. Leucotrichia upozorava na lošiju prognozu bolesti. U bolesnika u kojih je zahvaćeno vlasište češće se vidi nekoliko oštro ograničenih okruglih areala bjelkaste kose, a rijetko se može dogoditi i potpuna depigmentacija kose. Univerzalni vitiligo podrazumijeva gubitak pigmenta cijele površine kože sa samo malo izoliranih otočića kože normalne pigmentacije.

U svakodnevnoj praksi dijagnoza vitiliga postavlja se klinički, no ako je u nekim slučajevima diferencijalna dijagnoza upitna, potrebna je patohistološka obrada. Histološkom analizom depigmentiranih područja nađe se potpuni gubitak melanina u epidermisu, a kod duljeg trajanja bolesti melanociti potpuno iščezavaju. U neinvazivnoj dijagnostici vitiligo se potvrđuje i pregledom WOOD lampom, pod kojom se u slučaju vitiliga neće uočiti specifične fluorescencije lezija. Kod dijagnostičke obrade vitiliga treba učiniti i dijagnostičku obradu kojom bi se isključile već navedene autoimune bolesti, često udružene s vitiligom (npr. isključiti autoimunu bolest štitnjače ili šećernu bolest).

Kod sumnje na vitiligo kliničari uvijek moraju isključiti i diferencijalne dijagnoze: halo nevus, nevus anemicus, pityriasis albu, amelanotični maligni melanom, postinflamatornu hipopigmentaciju, hipopigmentaciju nakon terapije lokalnim kortikosteroidima, sklerodermiju, pityriasis versicolor.

Terapija

Ne postoji jedinstvena terapija koja je učinkovita ili neučinkovita kod svih pacijenata. Kao i sam tijek bolesti, tako je i odgovor na terapiju varijabilan i nepredvidljiv. Tretman mora biti individualno prilagođen, a pacijent mora biti svjestan moguće neučinkovitosti raspoloživih terapijskih mogućnosti koje pruža današnja dermatovenerologija.

Lokalna terapija uključuje:

• topičke kortikosteroidne kreme ili masti: triamciolone 0,1% mast ili kremu 0,5%; hydrocortisone 2,5% mast, clobetasol mast ili kremu; kortikosteroidne lokalne pripravke aplicirati u tankom sloju, od 2 do 4puta na dan tijekom nekoliko tjedana, pod kontrolom dermatovenerologa,
• topičke imunomodulatore tacrolimus mast (0,03 do 0,1%) i pimecrolimus 1% kremu; ti proizvodi posebno su primjereni za vitiligo koji zahvaća glavu ili vrat, aplicirati dva puta na dan tijekom duljeg vremena, izbjegavati aplikaciju okluzivnom tehnikom, pod kontrolom dermatovenerologa,
• topički derivat vitamina D, calcipotriene kremu (0,005%), aplicirati dva puta na dan u tankom sloju, izbjegavati područje oko očiju i usana, nikako ne okludirati, pod kontrolom dermatovenerologa.

Sistemska terapija uključuje:

• narrow-band UV-B fototerapiju (311 nmUV-B) koja se sa sigurnošću primjenjuje i u djece, trudnica i dojilja,
• fotokemoterapiju sa psoralenom (PUVA th) koja uključuje kombinaciju psoralena (8-methoxypsoralen, 5-methoxypsoralen, trimethylpsoralen) i UV-A svjetla; ta se terapija češće prepisuje pacijentima s fototipom IV – VI i generaliziranim vitiligom; psoraleni mogu biti aplicirani oralno ili u obliku kreme,
• lasersku terapiju sa tzv. 308-nm excimer laserom; ta terapija rezervirana je za pacijente s vitiligom koji zahvaća manje od 30% površine kože; najveći nedostatak je cijena tretmana,
• sistemske steroide (prednisone) koji su korišteni u nekih slučajeva vitiliga, u pulsnim dozama, ali rjeđe jer su i nuspojave te terapije češće; intralezijsko primjenjivanje kortikosteroida izbjegava se zbog rizika od atrofije kože.

Kombinacija terapija:

U terapiji se mogu kombinirati topički calcipotriene i narrow-band UV-B ili PUVA, te 0,1% tacrolimus mast i 308-nm excimer laser. Te su se kombinacije pokazale učinkovitijima od monoterapija.

U slučajevima kada je vitiligo zahvatio gotovo cijelu površinu kože (univerzalni vitiligo) kozmetički problem pacijentu postaju preostali normalno pigmentirani dijelovi kože. Tada se koristi depigmentacijska terapija sa 20% kremom na bazi monobezylethera hidroquinone. Prije aplikacije te terapije pacijent mora biti svjestan eventualnih socijalnih i emocionalnih posljedica potpune depigmentacije kože. Katkad je prije uvođenja te terapije potreban i razgovor sa psihologom ili psihijatrom. Nakon provedene depigmentacije kože pacijent je obvezan štititi od sunca cijelu kožu, bez iznimke, do kraja života.

Postoje i kirurške alternative liječenja vitiliga s kirurškim transplantatima, ali samo u slučajevima lokaliziranog, unilateralnog segmentnog oblika koji u posljednje dvije godine ne pokazuje sklonost progresiji, a klinički se uočava spontana repigmentacija koja bi govorila u prilog inaktivacije bolesti. I u tom, kao i u ostalim terapijskim izborima liječenja učinak je nepredvidljiv.

Izlagati se suncu ili ne?

Neki su autori zamijetili poboljšanje vitiliga nakon oralne terapije vitaminom B12 i folnom kiselinom, ali i da je važno izlagati se suncu. Primijećeno je da se repigmentacija događa na mjestima izloženim suncu, ali ne u svih pacijenata. Izlaganje suncu uvijek mora biti kontrolirano jer postoji mogućnost opeklina na depigmentiranim područjima. Zato je potrebno nanositi fotoprotektivna sredstva (SPF 30), a osobito u osoba osjetljivijeg fototipa kože (I – III).

Dermokozmetika

Iako je vitiligo dermatoza koja u nekih pacijenata upravo zbog kozmetičkog nedostatka izaziva i psihičke probleme, današnja kozmetika nudi širok spektar dermokozmetičkih pripravaka uz čiju se primjenu ti kozmetički nedostaci mogu zadovoljavajuće prikriti, a time i ublažiti psihičke tegobe. Korekcija vitiliga moguća je i uz pomoć dermopigmentacije. Pacijent mora biti upozoren: dermopigmentacija daje učinak kreme za toniranje kože i nema prirodnu boju zbog čega treba upotrebljavati dekorativna kozmetička sredstva za prikrivanje razlika i ublažavanje granice između dijelova kože s vitiligom i zdrave kože. Radi najprimjerenijeg odabira tona koji odgovara zdravoj koži, preporučuje se proba tonova i boja. Miješaju se pigmentne boje i nanose se na problematične dijelove kože. Nakon mjesec dana procjenjuju se dobiveni rezultati po stupnju jasnoće i sličnosti s okolnom kožom. Ako je nužno, spektar boja se korigira. Na depigmentiranoj koži, pigment izgleda izrazitije nego na zdravoj. Zbog toga treba odabrati pigment koji će ostati praktički nepromjenljiv. Najčešće je koža oko dijelova oboljelih od vitiliga žućkaste nijanse (kao poslije sunčanja). Zbog toga, pigment treba biti na bazi žute boje, a ne narančaste ili ružičaste. U protivnom, mogu se pojaviti mjesta s ružičastim flekama. Prije same intervencije potrebno je upozoriti pacijenta da je za željeni rezultat potrebno nekoliko tretmana i korektivnih zahvata. Važno je objasniti pacijentima da su njega i zaštita tretirane kože nakon učinjene pigmentacije nužne i da te dijelove kože treba štititi od sunca tijekom cijelog života.

Zaključak

Vitiligo je ponajprije terapijski izazov za dermatovenerologe, jer učinak dostupnih terapija u pojedinačnih pacijenata nije isti. Riječ je o kroničnoj dermatozi sklonoj progresiji, ali koja može i spontano regredirati. Novi terapijski pokušaji s lokalnim imunomodulatorima i nekim laserima učinili su korak naprijed u liječenju te bolesti, ali s obzirom na to da ni te terapije nisu kod svih učinkovite, vrlo je vjerojatno da će mnogi istraživači nastojati pronaći nove terapijske mogućnosti i da njihova istraživanja neće prestati sve dok se etiologija vitiliga potpuno ne razjasni.